我国医疗保障改革的发展历程及对策建议，本文主要内容关键词为：发展历程论文,对策论文,医疗保障论文,建议论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、我国医疗保障改革三十年来的发展历程及其成就 医疗卫生体制改革涉及卫生和医疗两个方面，我国一直没有严格区分这两部分，依照通行的办法将卫生和医疗视为一个有机整体。这里根据不同历史时期政治、经济等背景因素对医疗卫生的改革历程作一个回顾，总体可分为六个历史阶段。 (一)1978-1984年为第一阶段，主要任务是恢复受损的医疗卫生体制。早在计划经济时期，我国医疗卫生的重点在广大农村，实行早预防、中西医兼顾等政策措施，逐渐建立了全面覆盖城市以及农村的医疗卫生服务体系。此阶段中，成就显著，中国人均寿命期望值从新中国成立前的35岁快速提高到1981年的67.8岁，孕妇死亡率大幅度降低，新生儿死亡率也由200‰降低到1981年37.6‰。但是“文革”期间，医疗卫生事业发展受到了重创，迫使我们不得不探究新的路径来进行恢复性的改革[1]。1978-1984年间实施的改革首要任务是恢复与调整由于十年浩劫而受损严重的医疗卫生系统建设，加强医疗卫生机构经济管理、培养相关人员业务技术。十一届三中全会政府工作的重点转移到现代化建设上来，医疗卫生部门紧紧围绕这一目标加强对医疗卫生事业的管理。1979年，提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上”[2]，颁发了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。卫生部也于1981年3月，下发了《加强卫生机构经济管理的意见》和《医院经济管理暂行办法》两个通知，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，医院相关立法得到了明确。 (二)1985-1992年为第二阶段，主要任务是扩大对医院自主权的改革。1985年我国首次启动医疗改革工作，称医疗改革元年。让利放权、扩大医院的自主权为改革的指导思想。正式启动医疗改革有两个标志：一个是1985年1月，全面开展城市卫生改革工作在全国卫生局(厅)长会议上部署；另一个是1985年4月，国务院(国发[1985]62号文)批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：“必须要实施简政放权，放宽政策，多方集资，开创发展卫生事业的新方法”[3]，启动医疗卫生机构方面的转型。 国务院于1989年批复了卫生部等5部委《扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，并提出五点要求：一是卫生预防保健单位开展有偿服务；二是进一步调整医疗卫生服务收费标准；三是开展有偿业余服务；四是积极推行各种形式的承包责任制；五是卫生事业单位实行“以工助医”、“以副补主”。意见书首次提出了以市场化进行资源配置，调动医疗服务人员和企业积极性，拓展医疗卫生事业发展的新途径。 1990年，卫生部颁布了《中国卫生发展与改革十年纲要》，卫生改革不断迈上新的台阶。此纲要总结了医疗卫生改革的经验，提出要进一步治理整顿，深化改革。1991年，全国人大第七次会议提出在新的时期中国卫生工作的指导思想：“医疗卫生工作重点在农村地区，以提前预防为主 ，充分依靠科技方面的进步，动员整体社会积极参与，中西医并举，努力提高人民的健康服务水平。”[4]指导思想高度概括了这一历史阶段医疗卫生工作的路线方针与政策。 (三)1992-2000年为第三阶段，改革主要任务是构建市场经济环境下的医疗卫生体制。1992年，卫生部依据国务院《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出“衣食靠自己，创建靠国家”的精神，要求医院要实行“以副补主、以工助医”[5]的政策路线。这一思路增加了收入来源，补充了医院的开支不足。 卫生部门针对医疗机构淡视公益性而过分注重收益的倾向，展开了系列讨论。殷大奎(原卫生部副部长)明确反对市场化的趋势，强调要多照顾超码的社会公平及医疗的大众属性。医疗改革领域内市场主导和政府主导两个发展方向的争论逐步成为一个焦点问题而被社会各界所关注。为此，1997年1月，国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出了医疗卫生保障工作的奋斗目标和指导思想，并作为这一改革的基本方向和依据。强调了推进医疗卫生保障改革的基本内容和总体要求，主要涵盖卫生管理体制方面的改革、城镇职工医疗保险制度方面的改革、医疗卫生机构运作机制的改革、继续发展社区卫生服务等[6]。 (四)2000-2005年为第四阶段，主要任务是深入推进城镇医疗卫生体制改革。2000年2月，为了贯彻《关于卫生改革与发展的决定》，国务院转发了8部委联合制定的《城镇医药卫生体制改革的指导意见》，并出台了十三项配套政策。 国务院13项配套政策出台后，各地政府实施了一系列改革举措。2001年，无锡市提出医疗服务“托管制”，颁发并试运行了相关条例。2002年上海市出台了相关改革方案，更深一步地对产权化融投资改革进行尝试。一些地方按“医、药”分开模式实行医药改革，试图将药房从医院中剥离出来，但这一设想一直没有取得重大进展[7]。 非典暴发以后，政府主导和市场主导的两种探讨更加深入，为下一个阶段的政策导向作了理论铺垫。这一阶段中大规模实施了“三改并举”，医院产权改革是主要的改革内容。中央政府准许地方进行新尝试，改革涉及的层次和领域也得到提高，改革操作的方法和手段也逐渐成熟[8]。 (五)2005-2008年为第五阶段，主要任务是继续深化城市医疗体制改革试点。2005年1月，时任国务院副总理的吴仪指示：解决人民百姓“看病难、看病贵”问题需要标本兼治。2005年3月，温家宝总理指出：各省市政府要拿出可行的措施，切实解决看病难问题。为此，卫生部制定了《深化城市医疗体制改革试点指导意见》讨论稿，参与讨论的专家普遍认为，意见稿明晰了医疗卫生保障事业的根本目标，突出了国有公立医疗机构的公益性质。 2006年9户，国家发展与改革委员会主任和卫生部部长共同出任组长，成立了由11个部委组成的医疗保障改革领导协调小组，新一轮的医药改革正式启动。医药改革协调小组委托9家机构进行独立研究，协助决策。2007年5月，国家发展与改革委员会组织召开《医药卫生体制改革国际研讨会》，论证医疗卫生保障改革方案。十七大报告系统论述了中国特色医疗卫生保障体制的总体框架，主要涵盖医疗服务体系、公共卫生服务体系、药品供应保障体系、医疗保障体系等四个组成部分，这是首次对医疗卫生保障体系构成最完整最全面的论述。 (六)第六阶段，2009年至今，继续深化并开启新一轮医药改革。2009年3月，国务院《深化医药卫生体制改革的意见》正式发布。中国开启新一轮医药改革大幕。新医药改革政策的出台，标志着中国公共医疗卫生开始由此前一度偏重的市场化路线，开始向公益性回归。根据意见，此次改革长远的目标为：至2020年要基本建立起覆盖城市及乡村居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。此次医药改革的重点和难点，主要在于基本药物制度的改革。这一阶段主要是不断地总结两种导向争论的理论成果并吸取各地尝试的经验教训，让医疗保障改革迈上新的台阶。 二、我国医疗保障改革发展各阶段遭遇的困难 (一)1978-1984年的第一阶段：医药改革主要涵盖管理上的修补，没有涉及体制上的变革。第一阶段属恢复原来医疗卫生保障体系的过渡时期。1980年之前，主要任务是恢复原有公有制主体医疗体制的建设工作。调整受损的医疗卫生体系所出现的弊端后，工作的重心向改革转移，但主要的工作还是要在医疗机构的内部做部分管理上的修补，没有涉及体制上的变革。医疗卫生系统长期追求数量忽视质量建设，专家、学者、专业人员知识老化，护理人员不足，医疗机构硬件设施落后，地方性疾病频发，卫生环境整体恶化。 (二)1985-1992年的第二阶段，由于对医疗卫生保障认识不到位，改革处于初级阶段。这一时期政府的主导思想是“给政策不给钱”，改革主要关注的是管理体制、运行机制方面的问题。伴随经济体制改革的持续深入，医疗卫生领域也受到国企改革的影响，以致政府的财政投入逐年递减，医疗卫生行业也在实施市场化的改革。总体来看，医疗卫生领域的市场化改革虽属体制改革，但由于对我国医疗卫生保障自身情况认识不足，本阶段的改革实际上主要是效仿了其他领域的改革，处在初级阶段水平。 (三)1992-2000年的第三阶段，改革仍处于探索之中。由于受医疗机构政府主导与市场化主导的两种争论，医疗卫生领域的各项改革仍然需要不断尝试、探索。总的来说，因医疗卫生体制改革缺乏系统性、整体性，深层次疑难的问题只能留待后续阶段逐一解决。较大地左右了医疗卫生机构在公益方面的发挥，出现了“看病难、看病贵”现象[9]，群众的反映较为强烈。随着经济市场化导向的深入发展以及所实施的产权改革迅速推进，公立医院的公益性也淡化消失，医疗机构显露出强烈的逐利行为。 (四)2000-2005年的第四阶段，随着医疗卫生体制改革的不断深入，市场化发挥了资源配置作用的同时，也显露出明显的不足。随着医疗卫生领域市场化的演进，虽然政府医疗卫生方面的投入总和在逐年递增，但财政投入占医疗保障总费用的比重却不断下降。另外也出现医疗保障政策失当情况，从2000年开始，一部分县市开始公开出让、拍卖地方性的乡镇卫生院和公立医院。所以“看病难”成为这一阶段突出的社会问题。医疗卫生体制改革需要有新思维、新视野，医疗保障服务是否能够实施市场化的争论一直没有停止。 (五)2005-2008年的第五阶段，各方利益协调难度较大。2005年这种争论由卫生部内部转向公开化，引发社会各界深刻思考。2005年7月28日国务院发展研究中心负责的医药改革研究报告在《中国青年报》刊出。研究报告通过对二十多年医疗卫生保障改革的总结与反思，认为目前中国的医疗卫生保障体制改革总体上是失败的。这个结论源于政府主导和市场主导理论大辩论的结果，并成为新一轮医疗体制改革的起点。联合国开发计划署2005年9月发布了《人类发展报告》，也得出了同样的结论：“目前的中国医疗保障体制没有帮助应得到帮助的群体——农民，因而医药改革是不成功的”[10]。2006年，全国医疗保障改革领导协调小组成立，各方积极探讨，医疗卫生改革的实施方案历经多批次的协调、修改和细化，整个讨论过程中最大的困难是各方利益的博弈协调问题。 三、进一步完善我国医疗改革的对策建议 (一)政府要加强自身职能定位，对各级各类医院经营管理从宏观上加大指导和监督。从医疗卫生领域的最近几年来看，政府忽视了依法监管的职能，造成监管失控，医疗市场出现了混乱的局面。具体表现为医用器材和药品生产流通秩序混乱且定价过高；缺乏对个体或民营医疗机构准入的严格监督和审批，少数无资质机构从事非法医疗活动，给老百姓的生命健康带来隐患；在利益驱动下多数公立医院出现了乱开药、乱检查、乱收费的“三乱”现象，甚至存在医护人员拿要红包现象，患者苦不堪言[11]。 因此各级政府要对各级各类医院经营管理从宏观上加强指导，严格控制医疗费用总量，优化整合区域内存量医疗资源，减轻百姓看病困难，使人民大众有病均能得到救治，同时也要均衡医疗机构合理收入，促进各级各类医院可持续发展。 (二)在实施“收支两条线”的基础上，控制政府财政风险。各地区根据地方财政的实际情况，逐步推进，在合理控制医院支出的前提下充分估算好财政承受能力和可能出现的风险。实行“收支两条线”，医院的收入可能会大幅下降，而支出变化不大，这个缺口就需要地方财政的补贴和保障，而且还存在部分医院由于盲目投资扩大规模而负债累累，这也需要政府为其买单，同时还要考虑到在改革初期可能造成医疗供需双方过度利用医疗卫生资源，地方财政是否具有足够的支撑能力，从而引发政府财政风险。 政府部门首先应该确立卫生主管部门和医院之间行政隶属关系。其次监管到位，避免出现制度滞后、管理不到位等混乱局面。再次，在实施“收支两条线”的过程中，卫生、财政、药监等部门应该共同制订出与“收支两条线”相适应的规章制度和实施办法[12]，一旦出现制度落实不统一，管理不力或混乱，势必对医疗机构的正常运行带来麻烦。 (三)健全法制规范，合理制定医护人员工资收入。健全法制规范，防止违规事件、教育监管不到位事件。地方不得因为财政压力或经济的驱动力，为医院下达收入指标，使得“收支两条线”徒有其表。总之，“收支两条线”的改革不仅具有可行性而且是当前医疗改革必然的方向。 实施“收支两条线”，要从保护医护人员实际利益和工作积极性出发，合理制定医护人员工资收入极其重要，应该与本地区公务员工资水平基本持平，从而保证医院及医护人员的工作效率不下降。对于医院合理的支出需求，特别是改善和提高医疗卫生服务的项目，经医院申报后，行政主管部门和财政部门应该予以支持。应该对医护人员的职业道德、业务工作、纪律规范等方面进行定期考核，建立有效的奖惩制度，激励医护人员的服务意识，要防止医疗机构推诿、迟缓、冷淡等情况。也要防止医院因失去支配收支的权利，可能束缚发展空间，医疗条件和设施得不到及时改善，传统体制下的低效率可能回头。 (四)完善规划，加强资源调控力度，提升整体医疗水平。医疗机构设置规划既是医疗卫生事业规划的重要组成部分，也是合理配置和有效利用医疗资源的重要手段。要根据《全国医疗机构“十二五”设置和发展规划指导意见》、《鼓励和引导社会资本举办医疗机构的十七条意见》、《进一步完善基层医疗卫生机构和村卫生室运行机制的意见》、《全国农村医疗卫生机构设置规划指导意见》、《全国卫生资源配置指导标准》合理调整现有医疗资源布局和结构，整合优化各层次医疗机构[13]。规划要对市级医疗机构和镇(街道)卫生院及村级卫生室的布局、规模、功能定位、人员结构、名医培养、学科建设、设备配置等提出明确的目标和要求，在确保基本医疗服务达标的前提下，积极扩展各类优质医疗资源的容量和形式，不断满足人民群众多层次、多样化的医疗保健需求。 同时还要加强医疗卫生行政主管部门职能监管作用，强化统筹规划和配置资源的约束力和调控力。要设计好本区域医疗机构发展规划标准和要求，力求避免规划随意调整，尽量盘活存量医疗资源，严格控制大型设施的重复性建设，减少并限制基层医疗资源盲目扩张和升格，特别是县级医院规模的扩大、镇(街道)卫生院的升格及民营医院的设立等一定要慎重。要建立严格的管理机制和管理程序，病床规模的扩大、大型医疗设备的购置等，无论何种资金渠道，都须按照规划要求进行严格管理和审批程序，特大型医疗设备要全面实现资源共享，提高利用效率。 (五)培育品牌，促进特色医疗资源建设，强化基层医疗机构建设。随着诊疗科目不断增加，各医院特色学科建设日显重要，已成为优质医疗资源培育的重要内容。一要重点扶持已有的特色专科。二要加强特色学科错位发展。针对实际病源和医疗业务水平，要正确引导各医疗机构在特色学科建设上错位发展，形成各自品牌。三要加快专科医院建设。根据《突发公共卫生事件医疗救治体系规划》和《全国医疗机构“十二五”设置和发展规划指导意见》的标准和要求，县级市设立各类专科医院要依托政府举办的公立医院，与医疗中心建设同步规划。四是发展康复医疗机构。随着康复医疗需求的不断增加，政府及相关部门要加大扶持力度，加强康复医院的硬件建设和技术力量的扶持，切实改善办院条件，使其更好地承担社会责任和发挥社会效益[14]。 加强农村卫生服务网络建设，加快镇(街道)卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务站建设是医疗卫生体制改革的重点之一，是解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”的重要举措。要进一步提高服务能力、降低看病费用、减少自付比例等综合措施，引导一般医疗服务下沉到基层，逐步实现分级诊疗、转诊，重视和加强健康教育工作。要合理配置资源，加强对镇(街道)卫生院的建设和管理，强化村镇卫生院“六位一体”的功能定位，优化基层卫生院布局，归并和改制地方卫生院。 (六)对医药市场监管手段应合理有序，建立药品采购机制，保障药品质量、降低药品价格。药监部门应讲解药品相关知识及法规政策，重点放在教育、引导和服务上。目前部分药监部门把行政权力部门化、部门权力利益化，以收费代管理，把罚款列为“创收”任务，仅仅对药品使用单位采取罚款的做法显然很不公平。药监部门重在教育、预防、引导和提供保障、服务，主动深入被监督单位，对医药市场可采用“黑名单”制度，杜绝假冒劣质药品入市。 建立药品采购机制是保障药品质量、降低药品价格和供应的重大举措。也是实施基本药物制度的关键环节，施行中要注意以下几点：一是要研究制定基本药物招标采购实施规则，搭建透明公开的采购平台，精心组织基本药物采购招标工作；二是培训和考核基层医务人员，规范基本药物合理选用；三是设立基本药物采购专项资金，确保基本药物货款及时支付；四是建立并完善基本药物价格动态信息库，强化对基本药物价格市场监测；五是加强基本药物质量监管力度，定期实行基本药物全品种抽验，坚决查处假冒伪劣基本药物生产、经营行为，确保百姓用药安全。 (七)建立健全稳定长效的多渠道补偿机制，统筹推进基层医疗机构管理体制和分配、人事制度改革。基本医疗服务可通过医疗保障付费和个人付费相结合补偿，我国基层医疗卫生机构情况较为复杂，发展规模不一，医疗机构各有特色，功能定位也不尽相同，要根据工作任务量核定所需经费、人员编制，健全稳定长效的多渠道补偿机制。 通过对基层医疗卫生机构运行机制和管理体制进行全面彻底改革，破除“以药补医”机制，要统筹推进基层医疗机构管理体制和分配、人事制度改革，避免重回“大锅饭”机制，加快建立“调动积极性、坚持公益性、确保可持续”的新型机制，使基层医疗卫生机构回归公益性[15]。 (八)坚持有保有放、有进有退的原则，破除阻碍民营资本进入医疗卫生服务领域的政策壁垒，形成医疗保障市场的多元化格局。要按照坚持扩大总量、盘活存量、优化增量的原则，以引导和鼓励民营资本独办医疗机构为契机，对区域内卫生资源进行科学配置，加快推进卫生资源战略性、结构性调整，扭转城乡和区域之间发展不平衡现状。在资质条件具备的前提下，在市场准入、税收等方面，社会资本举办医疗机构应与公立医院一视同仁。 坚持有保有放、有进有退的原则，形成医疗保障市场的多元化格局。首先要依据区域医疗卫生发展规划，确定公立医院规模及比重，科学决策公立医院改制范围。应优先选择社会信誉好、有办医经验的非公立医疗机构参与公立医院改制，积极推动非公立医疗机构托管或兼并公立医疗机构特别是国有企业所辖的公立医院。当然，公立医院改制要严格遵守国有资产管理规定，对社会资本参与公立医院改制重组过程中涉及审批、核准、备案的事项，各有关行政主管部门要公开相应的制度、条件和程序，切实做好资产评估和财务审计等工作，规范产权交易、资产处置流程，防止国有资产流失。同时还要妥善考虑改制单位职工的安置问题，保证职工合法权益不受损失。