陈颖丽
（黑龙江省大庆市让胡路区人民医院 黑龙江大庆 163712）
【摘要】输卵管妊娠是指胎块局限于输卵管内尚未破裂者。早期诊治可以防止造成大出血，减轻患者负担，保守治疗者能保留输卵管功能。由于早期输卵管妊娠临床常表现不典型，无流产和破裂的征象，盆腔检查不易发现，因此误诊率较高。本研究就输卵管妊娠的诊断与治疗作一综述，旨在促使输卵管妊娠患者诊治水平的提升及预后的改善。
【关键词】输卵管；妊娠；妇产科
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0041-02
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，可发生在输卵管、宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带等，其中以输卵管妊娠最常见（90%～95%），随着社会的发展，其发病率已经逐年增加。且多为年轻，经济条件、文化程度较低的育龄妇女，内出血多时有导致患者死亡的危险。本文就输卵管妊娠的诊断与治疗进展作一综述。
1.输卵管妊娠的诊断
1.1 异位妊娠的病因
异位妊娠病因较多，国外学者研究表明[1]，发生异位妊娠的危险因素分3种类型：高危因素：①输卵管手术，包括异位妊娠的保守手术、输卵管的整形术、绝育术；②异位妊娠史；③宫内节育器（IUD）；④输卵管发育不良或功能异常；⑤大剂量己烯雌酚避孕失败。中危因素：①不孕症；②有生殖道感染史；③多个性伴侣。低危因素：①既往有腹腔或者盆腔手术史；②吸烟；③阴道冲洗；④过早性交（年龄＜18岁）。
1.2 查体
1.2.1早期输卵管妊娠 一般无明显体征，腹腔内出血多时，患者可出现休克表现，面色苍白，脉快而细弱，血压下降，体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但是不超过38℃，如果体温超过38℃，则考虑合并感染。内出血不多时，患者仅患侧腹部有压痛；内出血多时，可有整个下腹部明显压痛及反跳痛，患侧为著，但是腹肌紧张轻微，叩诊时有移动性浊音。如果局部血肿包块形成时，则于下腹部可触及固定的包块，反复出血并聚结时，包块可不断增大变硬。
1.2.2 B超检查 超声检查操作简单，重复性好，能及时发现阳性征象已经称为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的典型声像图为：子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；直肠陷凹处有积液。文献报道[2]超声检查的正确率为77%～92%。经阴道超声，因其探头频率高、分辨率好、探头紧贴穹隆部，受肠气干扰小，宫腔图像显示清晰，可较早地显示异位妊娠，且对异位妊娠的定位诊断较准确，为临床诊疗提供可靠的依据。同时有学者认为，虽然阴道超声对包块内部回声结构的显示比腹部超声清晰，在宫外孕和其他疑似宫外孕的诊断和鉴别诊断上，较腹部超声具有很大的优越性，但阴道超声受扫查角度的限制，对一些较大的包块往往难显其全貌，此时也需要结合腹部超声检查。总之，在妇产科急腹症的超声诊断中，只有灵活运用腹部超声和阴道超声，将二者有机地结合起来，才能极大地提高诊断的准确性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时在检查过程中还应具有严谨的科学态度，对似是而非的声像图一定要进行腹部超声和阴道超声联合检查，这样才能将宫外孕的误诊率和漏诊率降到最低。
1.2.3腹腔镜检查 目前该检查不仅是异位妊娠诊断的金标准，而且还可在确定诊断的同时，起到治疗作用。腹腔镜下异位妊娠手术与开腹手术相比，术后粘连相对小，使其肠道恢复功能较开腹手术快，可明显缩短手术时间，减轻术后疼痛，减少术后盆腔液体的渗出，同时术后住院时间短，恢复也较快。卵巢妊娠由于临床表现与输卵管妊娠及黄体破裂相似，术前超声诊断困难，腹腔镜是最好的诊治方法，有报道[3]4例卵巢妊娠腹腔镜手术均获成功，无术后持续性异位妊娠发生。
2.输卵管妊娠的治疗
2.1 手术治疗
腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法，可行输卵管切除或保守性手术。保守性手术时持续性异位妊娠发病率为3%～20%，腹腔镜下输卵管造口术时同时给预防性甲氨蝶呤可降低持续性输卵管妊娠的发生和减少再次手术的机会。妊娠囊与输卵管紧密粘连，去除妊娠物后创面常有渗血，可电凝止血，但如过分用力即致出血加重、损伤管壁。垂体后叶素是从垂体后叶提取的九肽类物质，含缩宫素和血管加压素两种成份，对平滑肌有强烈的收缩作用，在腹腔镜下保守性手术时采用垂体后叶素注射减少输卵管妊娠患者术中出血取得很好效果。内出血多出现休克时，应抗休克同时快速开腹行输卵管切除术，但也有学者认为[4]只要手术及时术中操作熟练加上良好的麻醉和严密的心电监护，配合充足的备血，即使大量腹腔内出血亦可在腹腔镜下进行。
2.2 期待疗法
部分输卵管妊娠的孕产物可自然吸收，无需治疗。适应证[5]：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血β-HCG值＜1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；无腹腔内出血。需密切观察病情变化，每48h复查血β- HCG值及阴道B超，如出现腹痛、血β-HCG值不降甚至升高、附件包块或腹腔血块增大时提示期待疗法失败；如病情稳定、血β-HCG值持续下降并保持≤10U/L至少1周以上、未发现肿大附件时提示成功。
2.3 药物治疗
一般适用于早期异位妊娠，输卵管妊娠未破裂或流产者，要求保留生育能力的生命体征稳定的年轻患者，输卵管妊娠未破裂或流产者，肿块直径＜3cm～4cm，腹腔内血液少于100mL，孕囊内无原始心管搏动，β-HCG＜2000U/L者[6]。甲氨蝶呤（MTX）常用剂量0.4mg（kg?d）肌内注射5d为1疗程，若单次剂量肌内注射，常用1mg/kg或50mg/m2；在治疗第4天和第7天测血清β-HCG，若下降＜15%，应重复剂量治疗，然后每周重复至β-HCG降至5U/L，一般需要3周-4周。为减少甲氨蝶呤的不良反应，加用四氢叶酸钙（1mg/kg）隔日1次，3次为1个疗程。目前也常用甲酰四氢叶酸（MTX-CF），可逆转MTX的毒性作用。
3.小结
输卵管妊娠的治疗方法有多种，要根据患者的具体情况、医院的设备条件、医疗人员的技术水平等情况而定。随着输卵管妊娠的早期诊断率的不断提高，保守性的治疗在临床上的应用更加广泛；由于药物治疗输卵管妊娠具有疗程短、创伤轻等优点，特别随着要求保留输卵管，保留生育能力的妇女增多，腹腔镜下及B超引导下输卵管病变部位注射药物将成为未来治疗输卵管妊娠的主要模式，为要求保留生育能力的输卵管妊娠妇女开辟了广泛的前景。
【参考文献】
[1]劳炳焕，苏国生，罗世永.血清人绒毛膜促性腺激素和孕酮联合测定在异位妊娠早期的临床应用[J].检验医学与临床，2011，8 (7) : 820．
[2]郭琼，柴冬宁.血清绒毛膜促性腺激素和孕酮联合检测对早期诊断异位妊娠的价值[J].现代妇产科进展，2011，20(3): 244．
[3]蔡美玲，祝亚平，严沁.异位妊娠特征性代谢组学的研究[J].实用医学杂志，2011，27 (5) : 775．
[4]肖碧芳，杨彩群，戴婷.经腹与经阴道彩色超声在诊断早期异位妊娠的价值比较[J].中国妇幼保健，2011，26(7): 1105．
[5]杜学文，杨玉敏，邓素梅.腹部超声结合阴道超声诊断异位妊娠的重要性[J].中国妇幼保健，2011，26 (1) : 134-135．
[6]史常旭，辛晓燕.现代妇产科治疗学[J].北京:人民军医出版社，2010: 408-410．
论文作者:陈颖丽
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/12
标签：输卵管论文; 超声论文; 异位论文; 腹腔论文; 手术论文; 阴道论文; 腹部论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;