【关键词】子宫疤痕妊娠；早期诊断；治疗【中图分类号】R711.22【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-061-02
剖宫产是临床上解决各种产科问题的重要手段，常用于异常分娩和高危妊娠分娩中，用来挽救新生儿和产妇的生命。近年来，随着医学技术的不断发展和剖宫产手术指征的不断放宽，使得剖宫产率呈现出不断上升的趋势。然而剖宫产术后子宫疤痕妊娠是较为危险的妊娠类型，极易引发多种并发症（子宫破裂、子宫出血等）。子宫疤痕妊娠是指孕囊、胚胎或绒毛在既往剖宫产切口疤痕着床，随着妊娠周期的延长，绒毛、子宫肌层出现粘连，严重时会出现子宫破裂，常会由于误诊情况造成清宫术或人流术时出现大出血，对孕妇的生命产生了严重的威胁，出血严重时需要进行子宫切除。相关报道指出，由于子宫疤痕妊娠而引发的子宫切除率较高，使患者失去再育能力。目前诊断该病的方法有B 超、磁共振检查；治疗该病的方法有米非司酮+甲氨蝶呤，介入治疗后清宫+必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）、妊娠部位组织切除术等。因而早期诊断、早期治疗对疾病的预后具有重要意义。为研究剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊断与治疗措施，本文回顾性分析2013 年6 月至2014 年12 月我院确诊并收治的剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者30 例病历资料，以此作为研究对象进行分析，结果报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 收集我院确诊并收治的剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者30 例，所有患者的剖宫产术式相同，均为子宫下段横切口。患者年龄在22-35 岁之间，平均年龄为（28.2±2.6）岁；孕次为2-4 次，产次为1-2 次，距首次剖宫产手术的时间为2-5 年，平均（3.1±1.5）年；肝肾功能均正常。
1.2 临床表现 所有患者入院就诊时，具有一般妊娠早期的临床表现，停经时间47-60 天8 例，停经8 周1 例，伴有下腹隐痛10 例，阴道少量不规则出血10 例，在妊娠三个月时出现自发性子宫破裂1例，主要表现为腹痛、腹腔内出血，严重时休克，临床表现与一般妇科急腹症极为相似。
1.3 方法1.3.1 诊断方法1.3.1.1 B 超检查 所有患者诊断使用的仪器均为同一型号B 超检查检测仪，以横切、纵切以及斜切等多切面进行扫查，扫查中注意记录患者的子宫内有无胚囊、子宫有无增大等。注意观察回声、血流情况等，其中发现29 例（96.67%）患者子宫存在不同程度增大，不均质回声或胚囊侵入子宫峡部肌层，胚囊、胚芽周边血流较为丰富；其中1 例（3.33%）患者B 超检查显示宫内妊娠和子宫下段出现不均质混合声，且患者HCG 值较正常范围低，该患者经病理及手术确诊为子宫疤痕妊娠。
1.3.1.2 磁共振检查 磁共振检查可利用磁共振成像（MRI）清晰分辨孕囊、剖宫产疤痕以及子宫内膜腔之间的关系，并可通过多维图像观察子宫疤痕妊娠的血块内部树状结构以及特异性表现。其中子宫破裂B 超显示不清1 例，盆腔磁共振成像显示妊娠囊位于宫腔外，子宫肌层不连续，宫颈管、宫腔内空虚。
1.3.2 诊断标准 宫腔内、子宫颈管内无妊娠囊；膀胱壁与孕囊之间的子宫肌层组织缺损；子宫峡部前壁可见孕囊附着并生长发育。
1.3.3 治疗方法1.3.3.1 米非司酮+甲氨蝶呤 米非司酮，25mg po（空腹） bid*3；氨甲喋呤50mg/m2 im qd*3，服用药物期间注意监测患者的血HCG水平。
1.3.3.2 介入治疗后清宫+必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤） 所有患者均进行双侧子宫动脉化疗栓塞治疗联合清宫，在局部麻醉和B 超引导下实施清宫术；采用Seldinger 技术对一侧股动脉进行穿刺，置入血管鞘；在子宫动脉内插入Yashiro 导管；造影证实发生病变后，进行子宫动脉化疗治疗（甲氨蝶呤50-60mg）；进行子宫动脉栓塞（使用直径为1-3mm 的明胶海绵颗粒60-100 粒，栓塞成功后，对患者穿刺部位进行加压包扎，减缓患者动脉血流，卧床休息；24小时后予以清宫，必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）：米非司酮，25mg po（空腹） bid*3；氨甲喋呤50mg/m2 im qd*3，同时监测患者的血HCG 水平。
1.3.3.3 手术治疗 经上述治疗后效果不佳的患者实施手术治疗。
妊娠部位组织切除术：患者取膀胱截石位，排空膀胱；暴露宫颈，牵拉暴露阴道上隔，使用将肾上腺素宫颈阴道间隙局部进行浸润；观察剖宫产疤痕部位（可见呈紫蓝色局部稍隆起包块），往宫颈肌层注射垂体后叶素12U，清除妊娠组织，修剪切口，缝合切口和腹膜，留置尿管。
1.4 观察项目 （1）B 超、磁共振检查在子宫疤痕妊娠早期诊断中的应用价值；（2）不同治疗方法（米非司酮+甲氨蝶呤，介入治疗后清宫+必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤），妊娠部位组织切除术）在子宫疤痕妊娠患者中的应用效果。（3）介入治疗后、手术治疗后出现的不良反应情况。
1.5 统计学分析 将此次调查统计的数据录入SPSS16.0 统计软件进行处理分析，用X2 检验计数资料，用（?x±s）表示计量资料，P<0.05具有显著差异，该统计具有统计学意义。
2 结果2.1 B 超、磁共振检查在子宫疤痕妊娠早期诊断中的应用价值 B超确诊率为96.67%，磁共振为93.33%，两种检查方法确诊率之间不存显著差异（X2=3.214，P＞0.05），无统计学意义。结果见表1。
2.2 不同治疗方法在子宫疤痕妊娠患者中的应用效果 三种治疗方法（米非司酮+甲氨蝶呤，介入治疗后清宫+必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤），妊娠部位组织切除术）HCG 恢复时间之间存在显著差异（P＜0.05），有统计学意义。结果见表2。
2.3 妊娠部位组织切除术后不良反应发生情况 无一例出现大出血，3 例出现术后发热，经相应治疗后均痊愈。
3 讨论
剖宫产是临床上解决各种产科问题的重要手段，被广泛应用和推广。近年来，受各种因素以及手术指征的不断放宽的影响，剖宫产率也呈现出不断上升的趋势，而社会因素是造成剖宫产率不断上升的重要因素。国家不断放宽计划生育政策，进行二次妊娠选择的家庭也越来越多，而对二次妊娠分娩方式的选择成为产科临床争议的焦点。目前，由于过多强调分娩子宫破裂对产妇的影响，剖宫产成为人们首选的分娩方式。
剖宫产手术后会对产妇的子宫产生外源性创伤，使产妇分娩结束后子宫存在明显疤痕，疤痕子宫患者进行再次妊娠会产生较大的风险，妊娠或产后出现并发症（子宫破裂、子宫出血等）的几率也会大大增加。剖宫产术后子宫疤痕妊娠是较为危险的妊娠类型，其是指孕囊、胚胎或绒毛在既往剖宫产切口疤痕着床。随着妊娠周期的延长，绒毛、子宫肌层出现粘连，严重时会出现子宫破裂，常会由于误诊情况造成清宫术或人流术时出现大出血，对孕妇的生命产生了严重的威胁。出血严重时子宫切除率较高，使患者丧失了生育能力。因而临床上对疤痕子宫妊娠进行早期诊断并采取及时有效的治疗措施具有重要意义。
3.1 子宫疤痕早期诊断 虽然剖宫产术后子宫疤痕妊娠发生率较低，但仍有少部分存在，其临床表现与先兆流产、宫内早孕、宫颈妊娠以及滋养叶细胞肿瘤等极为相似，表现为停经、血HCG 升高、尿HCG 呈阳性，部分伴有阴道不规则出血或腹痛等，因而极易误诊为一般急腹症，临床早期诊断较为困难[1]。目前，临床诊断疾病常用的检查手段有B 超检查、磁共振检查等，几种检查方法在疾病诊断中均具有较好的应用价值，均能为子宫疤痕妊娠的早期诊断提供重要依据。
如在进行B 超检查时，显示子宫前壁下段出现混合性包块，则应引起和重视，需再次进行检查，以确诊疾病，尽早治疗。本研究中，B 超检查共确诊29 例，确诊率为96.67%，磁共振检查共确诊28 例，确诊率为93.33%，说明两种检查方法在疾病诊断中均具有较好的应用价值，能够为疾病的早期诊断提供重要依据。
3.2 疤痕子宫妊娠治疗措施3.2.1 米非司酮+甲氨蝶呤治疗 甲氨蝶呤是临床首选的子宫疤痕妊娠治疗药物，该类药物属于叶酸拮抗物，其能够与二氢叶酸还原酶活性部位进行结合，可有效阻止胸腺嘧啶、嘌呤环核苷酸合成，对蛋白质、RNA、DNA 合成进行干扰，并阻止胚胎滋养叶细胞分裂（滋养叶细胞对甲氨嘌呤具有较高的敏感性），使绒毛、胎盘变性甚至坏死，从而是胚胎死亡[2]。米非司酮是临床使用的一种新型孕酮拮抗剂，其具有甾体结构，可与内源性孕酮分子水平上竞争性结合受体，具有较强的抗孕酮作用。可有效使妊娠蜕膜组织以及绒毛组织变性，促使内源性前列腺素加快释放加快黄体萎缩，从而使胚胎死亡（依赖黄体发育），其在临床上通常作为辅助治疗药物。本研究中共有5 例患者采用米非司酮+甲氨蝶呤治疗，共治疗成功3 例，无效2 例，有效率为60.0%。
3.2.2 介入治疗后清宫、必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤） 在进行清宫治疗时需注意，子宫切口处孕卵着床部位肌层较为薄弱，倘若盲目进行刮宫，极有可能会因为血管不能及时闭合而使得清宫术中大出血问题出现，对患者的生命造成了严重威胁。因此临床一般不提倡直接行清宫术。而介入治疗后行清宫术可提升治疗效果。
介入治疗是术前经MRI、超声等检查后作出明确诊断，采用双侧子宫动脉栓塞术，将治疗药物迅速送达孕囊局部[3]。这样一方面可有效阻断孕囊的血供，起到杀死胚胎的作用；另一方面，治疗药物和明胶海绵栓塞剂不会对子宫壁组织造成破坏和干扰，可保持其通畅，能够最大限度地有效防止或减少孕囊破裂而导致的大出血。B 超引导下行清宫术，在可视条件下行清宫术，使吸宫不全和子宫穿孔的发生率大大降低。本研究中，介入治疗后清宫，必要时辅以药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）使成功率获得了有效提升。介入治疗后清宫，辅助药物治疗共治疗19 例，15 例成功，无效4 例，总有效率为78.95%。
3.2.3 手术治疗 手术治疗是在药物保守治疗和清宫治疗效果不佳的情况下进行的[4]。临床上常用的手术治疗方式有妊娠部位组织切除术、内窥镜手术、经腹手术等，其中妊娠部位组织切除术在疾病治疗中应用较为广泛[5]。
在治疗方式上，保守药物治疗虽可避免手术，极大限度的保留患者生育功能，但药物治疗疗程较长，且局部包块的吸收较慢。而手术治疗（本研究采用妊娠部位组织切除术）即可有效切除疤痕处妊娠物，又可将宫腔相连的窦道或腔隙进行清除，有效降低了再发风险。但存在恢复慢、手术创伤大等缺点。就目前实施的多例子宫疤痕妊娠介入治疗后手术治疗来看，术后均取得了较为理想的效果，其不仅能够将子宫成功地保留，且使各种并发症和致死率大大降低，因而值得临床推广[6]。
本研究中，对经米非司酮+甲氨蝶呤以及介入治疗后清宫、辅助药物治疗后效果不佳的6 例患者进行了妊娠部位组织切除术，均治疗成功，治疗总有效率为100%，共出现3 例不良反应，均为术后发热。
本文通过对30 例剖宫产术后子宫疤痕妊娠患者进行研究，通过观察确诊率、治疗情况，发现B 超检查、磁共振检查对确诊子宫疤痕妊娠具有重要价值，米非司酮+甲氨蝶呤，介入治疗后清宫、必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）、妊娠部位组织切除术在疾病治疗中均有较好的治疗效果。B 超确诊率为96.67%，磁共振为93.33%，两种检查方法确诊率之间不存显著差异，P＞0.05，无统计学意义。米非司酮+甲氨蝶呤与介入治疗后清宫+必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）两种治疗方法的HCG 恢复时间之间存在显著差异；介入治疗后清宫+必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）与妊娠部位组织切除术的HCG 恢复时间之间存在显著差异；且米非司酮+甲氨蝶呤与妊娠部位组织切除术的HCG 恢复时间之间存在显著差异。由此可知，三种治疗方法的HCG 恢复时间之间存在显著差异，P＜0.05，有统计学意义。因而选择合理的治疗方法对疾病治疗具有重要意义。
妊娠部位组织切除术后共出现3 例不良反应，均为术后发热，经相应治疗后均获得痊愈。说明B 超检查、磁共振检查对确诊子宫疤痕妊娠具有重要价值，且操作较为简单、安全，能够为临床早期诊断和及时治疗子宫疤痕妊娠提供重要帮助；米非司酮+甲氨蝶呤，介入治疗后清宫、必要时辅助药物治疗（米非司酮+甲氨蝶呤）、妊娠部位组织切除术在子宫疤痕妊娠中具有较好的临床疗效，能够使HCG 水平恢复尽快正常，加快疾病康复，值得临床推广。
参考文献：[1]李江平，邱艳．子宫动脉栓塞术对剖宫产术后切口妊娠的治疗价值［J］．西部医学，2011，23（5）：854－855.
论文作者:郭娟1 张清2
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：子宫论文; 疤痕论文; 清宫论文; 患者论文; 磁共振论文; 术后论文; 部位论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;