南京中医药大学；江苏210000
【摘要】目的：探讨踝关节锻炼仪在Pilon骨折术后康复锻炼中的应用效果。方法：将2015年9月至2017年2月我院收治的47例Pilon骨折患者在行手术坚强内固定术后随机分为两组：实验组23例，对照组24例。两组患者在术后2d即开始进行踝关节功能锻炼。对照组锻炼内容：绷带锻炼＋主动锻炼；实验组锻炼内容：踝关节锻炼一体机，该锻炼器包含：被动、半主动、主动功能锻炼。结果：术后10天、1月时实验组的踝关节周径较对照组明显降低；10天、1月、3月踝关节活动度较对照组明显增大；1月、3月、6月Baird—Jackson踝关节评分实验组优于对照组，P<0.05均有统计学意义。结论：踝关节一体机的应用，可在康复早期有效减少踝关节肿胀程度、增加踝关节活动度，从而有效预防踝关节周围肌群的肌肉萎缩，增强了肌群肌力，增加了踝关节的稳定性，为踝关节功能恢复打下坚实基础；后期的踝关节功能（Baird—Jackson踝关节评分）实验组优于对照组。
【关键词】Pilon骨折 功能锻炼 康复护理
踝关节骨折发生率约占全部骨折的3.92%，是人体骨折最易发生的部位之一[1]。踝关节是人体三大负重关节中面积最小、承重最大的关节，它的趾屈、背伸和周围肌群肌力直接影响行走的质量。Letts等[2]认为，Pilon骨折是累及踝关节面的粉碎性骨折，损伤后恢复关节面解剖复位和坚强内固定是恢复关节功能的前提；术后若没有早期康复锻炼，常致踝关节功能障碍。而pilon骨折常合并多发伤，如胫腓骨骨折、股骨骨折、脊柱骨折等。故卧床时间常，不宜早期行走锻炼。没有负重练习的踝关节，周围肌群肌力差甚至肌肉萎缩，致踝关节稳定性差、功能恢复不佳。关节僵硬、创伤性关节炎、慢性踝关节疼痛等远期并发症仍时有发生，其总体发生率为10%～36%[3－5]。只有给踝关节一定压力的主动锻炼，方可练习周围肌群的肌力，分析目前踝部CPM的功能仅为踝关节被动伸、屈练习，无可控的主动练习功能。2015年对踝部CPM进行了改进，增加了可控的半主动、主动练习功能，并应用临床，疗效满意。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
从2015年2月至2016年10月，在我院两院区入院治疗的pilon骨折患者共50例，随机分为实验组23例，其中男11例，女12例。对照组27例，男14例，女13例。其中实验组失访3例，原因：一位女性患者去国外女儿家；另一位男姓患者因疾病卧床，不能继续配合观测。对照组失访1例，原因：一位男性患者因工作关系去外地，无法继续观测。最终患者总数47例，实验组24例，男12例，女12例，年龄21～67岁，平均年龄45.23岁；对照组23例，男12例，女11例，年龄19～65岁，平均年龄44.78岁。两组资料比较无统计学差异（P＞0.05）。
1.2病例纳入和排除标准
纳入标准：1.我院两院区骨科收治的Pilon骨折患者。2.手术顺利，复位理想有坚强内固定者。3.足跟至中趾总长≥20cm。4.签署知情同意书。
排除标准：1. 行踝关节融合术后。2. 患肢有小儿麻痹症、偏瘫。3. 心、肝、肾等疾病导致的肿胀。4. 有类风湿性关节炎、有凝血功能障碍或再障等出血性疾病。5. 合并严重脑外伤、有智力或认知障碍，不能配合治疗和护理。
1.3方法
两组患者在常规连硬麻醉、手术复位及坚强内固定后，术后2d即开始进行踝关节功能锻炼，直到拆线出院。对照组锻炼内容：绷带锻炼＋主动锻炼；实验组锻炼内容：踝关节锻炼一体机，该锻炼器包含：被动、半主动、主动功能锻炼。锻炼原则：循序渐进的由被动运动转为主动运动，锻炼前可遵医嘱给予止痛药物应用，锻炼过程中找到微痛角度（疼痛评分3～4分）。仪器（下肢CPM、踝关节锻炼一体机）使用：每次30～60分钟，Bid/日；踝关节活动最大范围：背伸25?、趾屈45?。
实验组踝关节锻炼一体机锻炼方法:接通电源后将患足放于足部制动器内。首先被动锻炼：调至微痛角度，如：趾屈10?，背伸5?，逐渐增加活动度数。再半主动锻炼：取坐位或半坐卧位，将气缸销拉出（如图1）17，气缸放平。调节手用推拉杆11至适宜长度，握紧手用推拉把手12。患足主动发力，手部辅助同向发力，共同完成踝关节背伸、趾屈活动，找到微痛角度，保留5－10秒。最后主动锻炼：取下或缩短手用推拉杆，患足主动进行背伸、趾屈练习。争取能达到被动和半主动运动时的最大角度，锻炼时有压力显示，防止过度锻炼。锻炼完毕，患足从足部制动器上取下。
对照组下肢CPM＋主动锻炼方法：首先进行被动运动即下肢CPM机练习，角度为微痛角度，角度逐渐加大，循序渐进。再行主动锻炼：将患足从踝关节CPM机上拿下，主动进行背伸、趾屈练习。
1.4评价工具 收集术后3天、10天、1月、3月、6月几个时段的关于踝关节周径（cm）、踝关节活动角度（ROM）、Baird—Jackson踝关节评分分值（1月、3月、6月评）进行比较。
1.5统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行数据处理。计量组间采用t检验和方差分析，对计数资料采用χ2检验方法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者获得随访的有53例，实验组29例，男18例，女11例。对照组24例，男13例，女11例。分别在术后3d、10d、1月、3月、6月测量踝关节周径；10d、1月、3月、6月测量踝关节活动度(ROM)；1月、3月、6月测量Baird—Jackson踝关节评分。注：1月、3月、6月资料在门诊随访时由骨科专科护士收集。
2.1踝关节周径比较 术后10天、1月时实验组的踝关节周径较对照组明显降低，P<0.05有统计学意义。（表1）
2.2踝关节活动度（ROM）比较 10天、1月、3月踝关节活动度较对照组明显增大，P<0.05有统计学意义。（表2）
2.3 Baird—Jackson踝关节评分比较 1月、3月、6月Baird—Jackson踝关节评分实验组优于对照组，P<0.05均有统计学差异。（表3）
3讨论
3.1踝关节一体机的优点 骨折患者治疗的最终目的不仅是骨折愈合，更是使患肢尽早恢复最大范围的功能[3.1]。本项目的设计不仅突破了原有踝关节锻炼器功能单一的缺点，还对增设的半主动和主动运动进行了有效管理，每次运动有明确的目标和衡量标尺，增加了锻炼的主动性、趣味性。该机器所独有的主动运动，能给到踝关节一定压力，从而增强踝关节周围肌群肌力。并有压力显示，可有效控制压力范围，防止过度锻炼保证锻炼的安全性。
3.2针对新型机器的操作培训 在使用操作前，要向患者及家属讲解相关功能作用，使用方法和注意事项，使其消除顾虑，配合治疗。被动练习时，背伸、趾屈开始角度确立以关节微痛为宜；半主动运动时，拉开轴栓，握住前方手柄进行练习；手柄脱开即可进行主动运动，同时观察角度数值、压力数值，以了解锻炼效果并可防止过度练习导致不良后果。重视患者及家属提出的疑问和主诉，给予解答和疏导，并记录、按汇报流程进行汇报。
4 结论
本次研究随访结束，两组间早期踝关节周径有明显差异，实验组早期有效减少踝关节肿胀程度、增加踝关节活动度，早期的锻炼可以有效预防踝关节周围肌群的肌肉萎缩，肌腱粘连，增强了肌群肌力和踝关节的稳定性，为踝关节功能恢复打下坚实基础；后期的踝关节功能（Baird—Jackson踝关节评分）、自我感觉和舒适度也有明显提高。解决了Pilon骨折后踝关节康复中的部分难题，为重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节目标又迈进了一步。本研究量本有限，今后还要大量本、多中心前瞻性研究。
参考文献：
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[2] 崔琳，梁峰，荣卫平. Pilon骨折患者围术期护理 ［J]．护理学杂志，2010,25（22）27-28.
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[7] 罗阿尔·贝尔，斯韦内·迈赫伦．运动损伤临床指南[M]．北京：人民体育出版社，2007：174 -180.
附件1：
1.严婷 工作单位：南京中医药大学 职称：主管护师 本科(研究生在读)
2.柏亚妹 工作单位：南京中医药大学 研究生(博士在读)职称：副教授
论文作者:严婷, 柏亚妹【通讯作者】
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/21
标签：踝关节论文; 实验组论文; 主动论文; 功能论文; 对照组论文; 患者论文; 术后论文; 《中国医学人文》2017年第5期论文;