浙江临安人民医院感染科 浙江临安 311300
摘要 马尔尼菲青霉病是由马尔尼菲青霉菌引起的一种系统性真菌病。过去认为本病是一种少见的感染性疾病，但随着艾滋病（AIDS）患者人数的增加，本病已经成为AIDS流行区患者的常见的机会性真菌感染性疾病之一。马尔尼菲青霉是迄今所发现的极少数能使人体致病的青霉菌之一，该菌是条件致病性病原菌。马尔尼菲青霉病病情发展快，未经治疗，病死率高。即使有效的抗真菌治疗，AIDS合并马尔尼菲青霉病的病死率仍高达20%[1]。因此在临床上应该引起足够的重视，尽早发现并及时有效的抗真菌治疗是降低该病病死率的主要方法。
关键词 马尔尼菲青霉菌 肺穿
1、资料
1.1病例介绍
患者，男性，38岁，未婚，有多次冶游史。于2010年5月开始反复发热，伴咳嗽，体温波动在38℃~39.5℃，当地医院胸部CT提示肺部感染，予头孢哌酮—舒巴坦钠抗感染治疗后症状反复。后查HIV抗体阳性，并经当地CDC确诊。结合病情特点考虑肺部感染不排除真菌感染的可能，予伏立康唑（400mg/d,分两次静脉滴注）治疗5天后体温好转，患者自动出院。之后患者仍间歇发热，输注伏立康唑（400mg/d,分两次静脉滴注）后均能使症状缓解，但体温下降后患者均自行中断治疗。患者病情反复多次，治疗效果差，遂来本院。入院时查体：T:36.5℃，R:23次/分，BP:90/60mmHg，神志清，对答切题，查体合作。，躯干部及四肢可见散在丘疹，呈传染性软疣样丘疹，中央呈脐凹状（见图1）。心肺检查无殊。肛门及外生殖器未见疱疹。颈软，无抵抗，神经系统病理征均阴性。
1.2辅助检查
患者入院时肺部CT显示：真菌感染不排除（见图2）；腹部CT影像显示（见图3） ：肝脏炎症、脾内异常密度影、肠壁改变、腹腔内多发肿大淋巴结。CD4绝对值 ：53cell/ul；CD4百分比： 11%；CD4/CD8比值： 0.18。真菌D-葡聚糖检测 65.28pg/ml。血培养报告：马尔尼菲青霉菌生长4+。
入院第二天行肺穿检查（见图4）。肺穿病理结果（见图5）：肺泡隔增宽，炎细胞浸润，局部性肺实变，另见肺实变区细胞内、外真菌孢子，考虑肺部真菌感染，倾向马尔尼菲青霉菌。肺穿刺液培养结果：马尔尼菲青霉菌生长。
1.3治疗经过
确诊病原体后立即给予抗反转录病毒治疗（HARRT，拉米夫定+司他夫定+依非韦伦），抗真菌治疗（两性霉素B 0.6mg/（kg·d）静脉使用+伊曲康唑400mg/d 口服×2周）。治疗后复查肺部CT（见图6）：病灶较入院时明显吸收，血培养未见马尔尼菲青霉菌生长。给予维持治疗（伊曲康唑200mg/d 口服）。
2、讨论
马尔尼菲青霉菌是条件致病性真菌，是青霉属中唯一的随体温变化而变化的双相型真菌，即在组织中或37℃培养时呈酵母型，在室温（25℃）培养时呈菌丝型并产生葡萄酒样红色色素[2]。在东南亚，马尔尼菲青霉病已经成为AIDS患者中第二位常见的机会性真菌感染（仅次于隐球菌病），第三位常见的机会性感染（仅次于结核病和隐球菌病）[3]。
马尔尼菲青霉菌主要侵犯肺及单核吞噬系统，感染人体后引起3种主要病理改变：肉芽肿、化脓性炎症、无反应性坏死性炎症[4]。根据宿主的免疫状况不同，临床表现为局限性或播散性感染两种类型，可累及全身多个系统。在AIDS患者中，由于患者的免疫功能低下，马尔尼菲青霉常引起播散性感染，主要表现为发热、贫血、体重减轻以及皮肤损害等，也可以引起肝脾和淋巴结肿大，常伴有呼吸系统症状[5]。结合该患者的病情特点，其特征性皮肤损害、发热、肺部影像学表现以及腹部CT提示肝脾异常密度影均与马尔尼菲青霉感染的临床表现相符合。且患者的血培养、肺穿刺液培养也均证实该病原菌感染。
但是，临床上马尔尼菲青霉病缺乏较特异性的表现，极易误诊和漏诊，临床医师应保持高度的警惕。对肺部等感染通过正规抗感染治疗后效果不佳者，结合病史需进行HIV抗体检查，若为阳性，则需考虑特殊菌感染，尽快完善相关病原学检查。对于高度疑似的患者要注意与结核病、隐球菌病及组织胞浆菌病等进行鉴别。
对于马尔尼菲青霉菌的治疗，建议使用两性霉素B和伊曲康唑代替氟康唑，因已有文献多次报道该菌对氟康唑不敏感或易产生抗药性，治疗后易复发[6]。而据泰国治疗大量AIDS合并马尔尼菲青霉菌病的经验报道显示该病最有效的治疗药物是两性霉素B和伊曲康唑[7]。完成治疗后口服伊曲康（200mg/d）维持治疗、预防复发[8]，直至经过ART后患者CD4+T淋巴细胞计数达到100/ul以上且持续6个月以上方可中止维持治疗[9]。对于该病例，尽早启动ART有助于患者的免疫功能的恢复，并同时给予强有力的抗真菌治疗是其病情得以快速控制的主要原因。
参考文献：
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论文作者:孙杰
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
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