第四军医大学唐都医院710038
摘要：对8例神经内镜辅助下锁孔入路前颅窝底占位切除术的手术配合。手术过程顺利，术后患者恢复效果良好，无一例脑脊液漏发生。提出对患者进行完善的术前准备及全面的术前评估，是确保手术顺利开展的前提；熟练掌握仪器设备的使用，确保仪器性能良好，是保障手术顺利进行的必要条件；熟悉手术步骤、术中配合要点并严格无菌操作是提高手术效率防止颅内感染的必须措施；加强各种术中护理，做好术中细节管理，是提高手术安全性的重要环节。
【关键词】神经内镜；锁孔入路；前颅窝肿瘤；手术护理
【中图分类号】R322.1 【文献标识码】A
显微神经外科手术技术以及神经影像学的发展要求神经外科手术日益精确化、微创化，以达到更加完美的治疗效果[1]。锁孔手术具有创伤小、术后瘢痕小、术后并发症少 、恢复快 、费用低等特点，近年来受到神经外科医生的青睐、发展迅速 。经眉弓眶上锁孔人路是现阶段临床应用最广泛的手术入路之一 ，它以单侧眉弓为人颅点，通过颅内自然腔隙可以到达鞍前、鞍上和鞍后部分区域，目前广泛应用于前颅窝底肿瘤切除。我院神经外科2014年1月---12月采用神经内镜辅助下眶上锁孔入路治疗前颅窝肿瘤手术8例，疗效满意，护理配合介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组8例，男4例、女4例，年龄40-69岁，平均54.0岁。临床症状：本组患者均表现为不同程度的头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，嗅觉丧失3例、精神障碍3例，内分泌功能紊乱2例。本组患者无严重心、肺疾病或其他手术禁忌症。
1.2手术方法 手术患者无须进行头部备皮 ，无需剃除眉毛，手术采用全身麻醉，三钉头架固定头部，取仰卧位，根据病变部位，头向健侧旋转22°–45°，稍后仰，沿眉弓于眉毛上做4cm弧形切口，沿颅底弧形切开硬脑膜, 开放蛛网膜下腔,引流脑脊液，根据肿瘤侵袭情况，显微镜直视下行肿瘤切除后，仔细止血，再辅以硬质神经内镜扩展视野，检查手术区域，以克服显微镜直视下存在的盲区。在内镜监视下，将残余肿瘤彻底清除，对硬脑膜及骨质破坏处，用医用胶和明胶海绵修补，关颅前应以37℃生理盐水注满硬脑膜下腔，严密缝合硬脑膜，还原骨瓣并固定，逐层缝合切口。
1.3结果 本组8例患者肿瘤均达到全切除，术后均恢复良好，伤口无渗血。手术时间最短2.25h，最长4.10h，平均2.86h，术中出血量100ml---700ml，平均375ml，其中有一例患者因出血较多，血压降至90/60mmHg,输血600ml外，其余患者未输血。所有患者头痛症状缓解， 住院时间6---16d，平均7.6d，无脑脊液漏发生，无一例发生术后感染。
2术前准备
2.1.仪器设备: 手术显微镜1台、神经内镜1台（0°、30°镜头）、磨钻、铣刀、单双极电凝器、CUSA及有关附件、视频录像系统。
2.2器械准备: 显微手术器械、弯头双极电凝、蛇型自动牵开器、枪状取瘤钳、枪状刮匙、枪状弹簧剪刀、剥离子等。
2.3病人准备: 手术前日下午访视病人,告知病人手术切口位于眼眉内。术前皂液洗脸,无需剃头及剃眉, 消除病人恐惧心理。
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3术中配合
3.1巡回护士配合
3.1.1建立两条静脉通路，协助麻醉医生进行全身麻醉气管插管。患者麻醉后留置导尿管。巡回护士对患者进行安全性保护：眼贴膜封闭眼睑，防止消毒液灼伤角膜。干棉球塞耳，防止消毒液流入耳内导致灼伤。患者全身各个部位避免触到金属板，防止烫伤。摆好体位后，用约束带稳妥固定。对颅内压较高的病人,手术前协助医师行腰穿蛛网膜下腔置管,以备术中放液降低颅压。
3.1.2准备好手术所需物品,巡回护士调整电刀的功率为6W,连接各种仪器设备并检测其性能，并协助手术医生安装头架，检查各个部件是否完整，关节是否灵活，螺丝有无松动，防止螺丝松脱致患者颈椎脱位。安放头架固定头部，安置适当的头位。适当的头位可以为术者提供一个良好的视角，可减少术中脑组织牵拉。
3．1.3连接好各种仪器设备并检查其性能，将显微镜摆放到患者的头端连接电源线并开机进行自检，自检完毕且性能良好时套好无菌显微镜套；再将神经内镜主机及显示器摆放到患者的左侧上肢距器械台20cm处（术者的左前方1m左右的距离），器械护士将30°镜头与光纤、视频线连接后，巡回护士将另一端与内镜主机连接；将显微镜的视频输出端与电视录像系统连接，确保术中正常使用。注意手术医生操作步骤，了解手术进度，随时提供台上所需的物品。
3.2器械护士的配合
3．2.1消毒铺单,用碘伏消毒，准备手术所需的器械和物品，与巡回护士共同准确清点物品，协助医生铺无菌巾。由于神经内镜所用器械贵重，应与常规手术器械分开放置，及时用湿纱布擦拭器械及双极电凝镊尖的血迹和焦痂，以保证其功能不受影响。
3.2.2手术切口位于眶上切迹和额骨颧突间眉内,切开头皮并向顶侧潜行分离，肌瓣向下剥离至眶缘,以0# 丝线临时牵拉,用磨钻磨出直径3mm 大小骨孔,再用铣刀在眶顶上方开窗, 大小约2cm× 2. 5cm，骨瓣保留备用。“ U”形切开硬膜,其瓣以3-0# 丝线牵向下方，以脑压板上抬额底,缓放脑脊液,再显露肿瘤。手术过程中器械护士及时传递脑膜剪、脑压板、蛇型牵开器等,备好在深部用的带线棉片,规格包括: 0.3×0.3cm、1×1cm、1×5cm 等。显露病变时,依术中情况, 配合使用20%甘露醇快速静滴 ,以获良好显露效果。病变切除前,用长柄尖刀切开包膜,留取标本，再用CUSA进行切除及枪状刮匙刮除病变。如遇出血,用止血纱布或明胶海绵压迫止血。病变切除后,清点棉片等手术用品,确认无误,术野彻底止血,4-0# 可吸收线缝合硬膜,硬膜外衬以止血纱布或明胶海绵,回覆骨瓣,2-0#可吸收线缝合眼轮匝肌瓣及皮下组织,用5-0 可吸收线作皮内缝合, 小敷贴覆盖切口。
3.2.3洗手护士在整个手术操作过程中，熟悉术者操作意图，掌握手术所需器械。注意观察术野，掌握手术进展情况，术中传递器械做到准确、及时。将手术器械柄端轻放于术者手中，使术者目不离镜便可操作，尤其在游离切术病变时，术者专注于手术野，这时就需洗手护士准确及时地传递各种器械。传递脑棉、明胶海绵时根据手术部位，提前备好准备边长为不同规格的大小不等的脑棉片、止血纱布、明胶海绵，递于显微镜物镜光圈边缘，既不遮挡术野，术者又能从显微镜目镜内看见并拿取。
参考文献
1．吴有志，罗良生，张健等．经眉弓眶上锁孔入路显微手术治疗前颅底和鞍区病变[J]．中华神经外科疾病研究杂志[J]．2011，10（12）：303-305
论文作者:姜雪,李娟 高丽娟 李瑞刚
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿
论文发表时间:2016/1/15
标签：手术论文; 患者论文; 锁孔论文; 神经论文; 器械论文; 显微镜论文; 护士论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年11月第11期供稿论文;