陈亚斌
（葫芦岛市中心医院骨外一科 辽宁 葫芦岛 125000）
【摘 要】目的：探讨创伤性胫骨骨折不同固定方法的临床疗效。方法：选取2011年4月至2013年5月在我院进行治疗的胫骨骨折患者共120例，分别采用交锁髓内钉、锁定钢板与外固定支架进行固定，比较治疗后患者各项指标与疗效。结果：交锁髓内钉组、锁定钢板组、外固定支架组3组固定方法优良率分别为88.6%、85.5%、78.3%，差异无统计学意义，3 组在住院时间、并发症方面差异无统计学意义（P>0.05），下地负重时间、伤口愈合方面， 交锁髓内钉组短于锁定钢板内固定组和外固定支架固定组（P<0.05）。结论：三种固定术有各自优缺点，与适应症，术前充分准备，术中操作要仔细，术后在指导下进行功能训练，选择最适宜的固定方法以取得最佳的治疗效果。
【关键词】创伤性；胫骨骨折；骨折固定术
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0233-02
胫骨骨折作为骨科常见创伤之一，约占骨折发生的10%，由于其周围软组织较少，创伤后对血供影响大且常常合并严重软组织挫伤、损缺，皮肤脱套伤[1]。如何合理、科学的选择骨折固定方式至关重要，近年来，我科对收治的创伤性胫骨骨折患者，依据其不同的骨折类型和软组织条件，实行不同的固定方法，然后进行分析比较总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年4月至2013年5月在我院进行治疗的胫骨骨折患者共120例，男87例，女33例，年龄 17～68 岁，平均35.2岁。致伤原因：交通伤46例，跌落伤 33 例，摔伤15例，殴打伤10例，重物砸压伤 13 例，其他3例。 按 Schantzker分类标准[2]：Ⅰ型 39例，Ⅱ型 43例，ⅢA 型25 例，ⅢB 型 13 例，所有病例分为3组：锁定钢板内固定组 （A 组）46 例， 交锁髓内钉内固定组（B组）51 例，外固定支架固定组（C 组）23 例。 三组在性别、年龄骨折类型方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
患者仰卧位，硬膜外麻醉。锁定钢板内固定组46例:根据分型选择切口位置，充分暴露骨折处，找出骨折复位的参照平面，将骨折复位，若平台骨有明显缺损，可取自体髂骨进行填塞，使其恢复平整，后用克氏针临时固定，用Ｃ臂机透视患肢，确认骨折完全复位后，选择长度适宜的钢板行内固定治疗，应尽量将钢板贴近胫骨，但不宜压迫过紧，然后置入自攻锁定钢钉。外固定支架组23例：在连硬外麻醉后局麻下, 常规消毒铺巾, 分别在骨折近端和远端经皮穿两枚克氏针, 固定外固定支架，调整支架的长度以保持骨折的对位及对线；交锁髓内钉组51例，术前根据 X 线片和对侧肢体长度，选择长短、粗细合适的带锁髓内钉，对闭合骨折于髌骨下方取纵形切口约 4 cm，对开放骨折先予彻底清创，切开皮肤、皮下软组织、筋膜髌韧带，于胫骨结节上方平台下 1 cm 处手钻钻孔，扩髓至髓腔扩大器比选择的髓内钉大 1 号（对开放性骨折尽量避免扩髓， 以免发生感染） 后将髓内钉顺行打入髓腔，利用瞄准器远近各锁上 2 枚锁钉，对开放骨折在原伤口进行复位， 闭合骨折在 C 形臂 X 线机引导下闭合复位打钉，复位困难者做小切口进行复位。
1.2.2 术后处理
术后无须外固定，抬高患肢，常规应用抗生素，早期进行膝、踝关节持续被动和主动运动锻炼。 6 周后根据骨痂愈合情况，患肢逐渐进行部分负重训练，经 X 线片检查及临床证实骨折完全愈合后完全负重行走。 对于骨折粉碎严重及软组织情况差的，适当延迟下地负重时间、减少功能锻炼幅度及强度。
1.3 观察指标
观察 3 组手术时间、骨折愈合时间、下地负重时间、并发症 4 项指标。 随访 3～30 个月，定期门诊复查了解患肢关节功能、骨折愈合及下地负重情况。疗效评定：患肢术后疗效评定按 Johner－Wruhs 评定标准［3］。
2 结果
3 组骨折住院时间、负重时间与伤口愈合时间术时间比较见表 1，3 组在骨住院时间方面差异无统计学意义； 下地负重时间、伤口愈合方面， 交锁髓内钉组短于锁定钢板内固定组和外固定支架固定组，见表1。
并发症：锁定钢板内固定组出现内固定断裂、切口感染、皮肤坏死各 1 例；外固定支架固定组出现钉道感染、 骨折移位各 1 例； 交锁髓内钉固定组出现骨折不愈合 1 例， 大隐静脉损伤 2例。
3 组疗效比较，优良率分别为85.5%、88.6%、78.3%，差异无统计学意义，见表2。
表1 不同固定方法患者各项指标比较
3 讨论
胫骨位于皮下，易受创伤性损伤，约占全身骨折的13.7%，其解剖特点是胫骨 1／3 的血供来自周围软组织，2／3 来自胫骨髓腔。由于解剖特点与部位的关系，软组织条件差，胫骨骨折后，髓腔血供、周围软组织血供被破坏，若治疗不及时导致骨折延迟愈合及骨不连的发生率高[4]。治疗胫骨骨折原则是尽量保存血液供应， 坚强固定及早期合理康复锻炼是减少并发症基础。 因此，临床骨科医生在掌握各种固定特点，如何选择固定方法及手术方式是至关重要的。
锁定钢板内固定，其机理为通过锁定钢板螺钉，维持关节面及整体的功能结构及稳定平衡，由于螺钉锁定在接骨板上，不会将骨折块拉向接骨板，可最大限度减少对骨折端血供的损伤。同时又分散了骨折应力，提高了骨折固定的稳定性，不会产生螺钉松动、脱落等并发症。在骨折处作小切口建立皮下隧道，可不剥离骨膜，且对骨骼的穿支动脉与营养动脉不会造成危害，为骨骼与骨膜保留较好的血流灌注，从而减少创伤对骨折端的血运感染，同时通过加压固定，骨块之间产生一种应力刺激，加快骨痂形成，促进骨折愈合[5]。但如何正确合理掌握锁定钢板内固定的适应症、 具体操作技术及理解技术优缺点是至关重要的[6]。
交锁髓内钉对骨折的固定属于中轴线固定，提供了足够的静力和动力固定，并具有弹性紧嵌作用，螺钉和螺孔之间及钉和骨内膜之间的微动均形成骨折近、远端间的活动，可刺激外骨痂形成及促进骨折愈合，克服了应力遮挡，可防止局部骨质疏松和骨延时愈合，其次切口较少，对软组织与骨膜剥离少，能尽可能保留血运，同时抗折弯能力强，有很好的抗旋转、抗成角、防短缩能力，防止骨折畸形愈合[7]。术中操作要注意进钉点的选择，若进钉点偏后，偏外或偏内侧将可造成髓内钉嵌偏于一侧骨皮质， 无法顺利扩髓，置入髓内钉，无法解剖复位骨折断端，甚至造成骨折断端骨折块劈裂移位，影响骨折复位固定及愈合效果，对伴有严重软组织挫伤的骨折，则不主张急诊行交锁髓内钉固定，因为潜在并发骨筋膜室综合征的危险[8]。
外固定支架操作简单创伤小，有效保护髓外、髓内骨膜及周围软组织血供，术中出血少，对开放骨折和严重感染病例，可以在不影响骨折固定的情况下，同时对开放伤口进行处理，取出支架时方便快捷，不用麻醉，尤其适用于局部感染、软组织条件差、多发性骨折以及严重开放性骨折。但外固定架固定相对不牢固，抗旋转、防成角能力差，术后易发生钉松动，甚至发生骨折移位、畸形愈合，外固定支架及骨螺钉外置，使骨折延迟愈合[9]。
随着对腓骨骨折重要性的认识越来越多，创伤性排骨骨折的固定，日益受到人们的重视，随着内固定发展及临床应用，采用微创固定治疗胫骨骨折是发展趋势。胫骨骨折病情复杂，很难采用统一的治疗方案，正确选用适用症是成功的前提，三种固定有各自优缺点，各自适应症，术前充分准备，要避其所短扬其所长，术中操作要仔细，术后在指导下进行功能训练，选择最适宜的固定方法以取得最佳的治疗效果。
参考文献：
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论文作者:陈亚斌
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：胫骨论文; 软组织论文; 钢板论文; 支架论文; 时间论文; 方法论文; 疗效论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;