刘军
（大同大学附属医院呼吸科 山西 大同 037000）
【摘要】 目的:研究比较有创机械与无创机械通气治疗急重型呼吸窘迫综合征的效果。方法:抽选2013年4月～2014年5月我科收治的急重型呼吸窘迫综合征患者98例，随机法分为有创组（n=49）和无创组（n=49），分别进行有创和无创机械通气，比较两组患者通气时间、氧合指数（PaO2/FiO2）、APACHE-II评分水平及并发症、死亡情况。结果:有创组通气后PaO2/FiO2高于无创组，APACHE-II评分低于无创组，差异有统计学意义（P<0.05）；有创组发生VAP比例高于无创组，无创组死亡率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论:有创机械通气比无创机械通气用于治疗急重型呼吸窘迫综合征患者效果显著，死亡率低。
【关键词】 有创机械通气；无创机械通气；呼吸窘迫综合征；急重型
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0057-02
急性呼吸窘迫综合症指肺内外引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的严重急性肺损伤，病情危重，若不及时救治将最终导致心脏停搏，死亡率高[1]。临床主要治疗方法是机械通气，而目前关于机械通气的对比研究较少，鉴于此，笔者于2013年～2014年间对98例患者进行了分组观察，旨在研究有创与无创机械通气对急重型呼吸窘迫综合征患者的疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
抽选2013年4月～2014年5月我科收治的急重型呼吸窘迫综合征患者98例，纳入、排除标准：创伤患者抢救成功者，外科疾病术后及感染性休克患者；低氧血症PaO2/FiO2≤200mmHg，PPEP≥5cmH2O，胸片示双肺累及≥3/4肺野侵润影；PAWP≤18mmHg，无左心房高压；排除有严重外科并发症患者，排除严重昏迷、呕吐患者，排除不签署知情同意书者。本研究经伦理委员会审核批准。随机法将上述患者分为有创组（n=49）和无创组（n=49），有创组中男33例，女16例，年龄34～68岁，平均（50.2±5.6）岁；休克13例，中毒7例，复合伤23例，外科疾病术后6例；无创组中男37例，女12例，年龄35～67岁，平均（48.6±6.2）岁；休克11例，中毒8例，复合伤25例，外科疾病术后5例。两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
积极治疗各患者原发疾病，有创组进行有创机械通气，即行气管插管术建立人工气道，连接呼吸机机械通气，采用同步间歇指令通气（SIMV）+压力控制通气（PCV），通气时密切观察患者病情，逐渐降低SIMV频率及PCV水平，至病情好转、患者呼吸功能改善后可逐渐停机并拔管、撤机，拔管后2h禁食，给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，酌情给予雾化吸入。无创组进行无创机械通气，通过鼻罩、口鼻罩方式与呼吸机连接机械通气，采用双水平气道正压通气（BIPAP），待患者临床症状及病情稳定后，逐渐降低压力支持水平并减少通气时间直至撤离，撤机后给予超声波雾化吸入治疗，拍背刺激咽部产生咳嗽动作，促进咳痰，保持呼吸道通畅，预防感染，若患者病情无缓解且呈恶化趋势改为有创机械通气（气管插管或气管切开）。
1.3 观察指标
记录两组患者机械通气时间、通气前后患者氧合指数（PaO2/FiO2）水平；参照急性生理与慢性健康评分系统（APACHE-II）对两组患者通气前后进行评估，分值范围0～71分，分值越高病情越重；观察患者呼吸机相关肺炎（VAP）、气胸等并发症及死亡情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0分析研究数据，计量资料以均值±标准差（x-±s）表示，行t检验，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 通气时间、PaO2/FiO2及APACHE-II评分比较
两组患者通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；有创组通气后PaO2/FiO2高于无创组，APACHE-II评分低于无创组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者通气时间、氧合指数及APACHE-II评分比较（x-±s）
3.讨论
急性呼吸窘迫综合症对重症患者生命安全威胁极大，临床病死率较高，机械通气可及时纠正机体缺氧状态，为原发病的治疗争取更多时间。庄育田[2]等报道称对胸外伤导致的ARDS给予早期有创机械通气相对延迟机械通气，呼吸机相关性肺炎等并发症发生率低，最终死亡率低且总通气时间短，作者提出早期机械通气对减轻肺的进一步损伤和炎症反应具有积极作用。而长期机械通气会导致撤机困难，临床发现呼吸机使用超过2周则会产生呼吸机依赖性，过早撤机又会加重呼吸肌负担，导致呼吸衰竭。王汇[3]研究指出要防治撤机困难则要积极治疗原发病，原发病治疗彻底是撤机顺利地基础；另外保证患者营养均衡，有利于保持呼吸肌肌力和功能，减少患者对呼吸机的依赖；患者对撤机出现紧张、焦虑等不良心理因素也是重要原因，固健康知识宣教尤为必要。
本研究中有创组出现撤机困难者5例，3例经宣教后顺利撤机，其中2例通气时间超过20天，后因呼吸衰竭死亡；无创组16例中途改为有创通气，13例最终死亡。笔者分析本组病例为急重型呼吸窘迫综合征患者，病情危急，无创机械通气一定程度上通气效果不佳，而导致16例患者再行有创通气，这可能是两组患者在通气时间比较上无显著差异的影响因素，但有创组通气后PaO2/FiO2显著升高且APACHE-II评分显著较低，提示有创组患者恢复较好。王瑞华[4]相关研究显示有创机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者疗效好，能显著改善患者肺功能。
无创机械通气使用方便，患者较舒适、痛苦少，避免了上气道损伤，对缩短ICU驻留时间和总住院时间具有积极作用，但对于无法保持气道畅通的患者延误了插管时机，还会引起排痰困难、口咽干燥等不良反应，因此无创机械通气适用于病情较轻的患者，同时需要医护人员操作熟练。杨桂美[5]等研究显示序贯机械通气治疗ARDS疗效显著，提示有创、无创机械通气联合使用也具有一定的临床价值。
综上，有创机械通气比无创机械通气用于治疗急重型呼吸窘迫综合征患者效果显著，死亡率低。临床操作中应准确评估患者病情，选择适合的通气方式进行治疗，防止延迟通气造成不良事件。
【参考文献】
[1]韩惠芳，徐宇红，岳静燕等.俯卧位不同翻身时间对急性呼吸窘迫综合征机械通气患者的影响[J].中华护理杂志，2013，48(10):923-925.
[2]庄育田，王延玲，白士先等.早期有创机械通气对胸外伤致急性呼吸窘迫综合征患者缺氧改善及预后的影响[J].中国综合临床，2013，29(2):128-131.
[3]王汇.COPD患者行机械通气撤机困难的原因及护理对策[J].解放军护理杂志，2012，29(15):56-57.
[4]王瑞华，李颖，舒刚等.机械通气在严重胸外伤致急性呼吸窘迫综合征的临床疗效[J].现代预防医学，2012，39(15):4047-4048.
[5]杨桂美，夏志伟，熊新发等.序贯机械通气治疗重症急性胰腺炎所致急性呼吸窘迫综合征的疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2014，13(4):282-285.
论文作者:刘军
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/21
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