刘思颖
浙江大学医学院附属第一医院 310002
摘要：目的：探讨胰腺占位行胰体尾切除术后腹腔出血的护理体会。方法：我院于2017年12月收治1例胰腺占位的患者，经胰体尾切除术方式治疗，术毕后复苏室复苏过程中出现腹腔出血，针对其护理要点采取护理措施。结果：经过有效的护理后，患者转危为安，好转出院。结论：胰腺粘液性囊腺瘤行胰体尾切除术后导致腹腔出血并发症的发生案例较少，应加强术后出血并发症的意识，完善好护理措施，改善患者预后。
关键词：胰腺占位；胰体尾切除术；出血；护理
胰腺癌发生在胰体、尾部者约占1/3。因其早期症状多不明显，及至出现左上腹包块和左腰部疼痛已属晚期，手术切除很困难。近年来随着B型超声和CT等诊断技术的发展，对胰体、尾部肿瘤的早期发现日益增多，因而胰体、尾部切除的机会也随之增加。但是术后早期存在腹腔内出血等并发症，由于腹腔出血原因复杂、出血量大、致死率高等风险，给临床医师的治疗带来了困难[1]。我院于2017年12月11日收治1例胰腺占位经胰体尾切除术后复苏室复苏期间发生腹腔出血的患者，由于早期认知不足，险些造成死亡，最后在优质的护理下患者病情好转出院，现将病例报告如下。
1病例资料
患者李某，女性，44岁，因体检发现胰腺占位3年入院，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，无发热畏寒。浙二医院B超提示胰尾部占位，囊腺瘤考虑，未行治疗。1月前因“肠梗阻”查腹部CT提示胰尾部占位，囊腺瘤考虑。现患者为求进一步治疗就诊我院。入院查体：心率75／分，血压143／81mmHg，呼吸频率：18次/分。心肺查体未见明显异常，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全身皮肤及巩膜无黄染，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。辅助检查：杭州中医院腹部CT提示胰尾部占位，囊腺瘤考虑。完善相关检查无明显手术禁忌症，经全科一致讨论后于2017年12月21日在气管内全麻下行保留脾脏的胰体尾切除术。术中探查见：腹腔余脏器未见占位，腹腔未见肿大淋巴结。占位位于胰体部，约3.5cm×2.1cm大小，边界清楚，与周围组织无黏连，质韧，遂术中决定行胰体尾切除术，术毕常规放置腹腔引流管，复苏室复苏过程中出现腹腔引流管引出100ml鲜血液体，血压100/70mmHg，心率90次/分，血氧饱和度92％，考虑患者术前血小板较低，急查凝血系列提示凝血指标稍异常，考虑为手术应激造成凝血异常导致创面渗血，经给予对症治疗后，患者病情未见好转，腹腔引流管引出血性液体600ml，出现口唇发绀、全身湿冷，血压90/50mmHg，心率110次/分，血氧饱和度89％等休克表现，立即给予二次手术止血，手术见脾动脉活动性出血，立即给予止血等处理。患者在复苏期间密切观察，出血发现及时，并且从发现患者出血到手术治疗期间给予了优质护理，患者经治疗后病情好转出院。
2护理要点
2.1密切观察护理
患者在复苏室中密切观察患者的血压、血氧饱和度、心电图、心率等生命体征观察，护理人员熟悉术后出血的早期临床表现及体征可以为抢救赢得时间。密切关注患者血压、意识、精神状态、记录24小时出入量、肤色、意识等。在出血早期由于血压存在代偿机制，所以患者在早期并没有变化，但患者有烦躁不安、脸色苍白、心率加快等表现，而该例患者在复苏室中时即使在补充液体过程时患者仍然有心率加快、轻微烦躁，为此在今后的护理工作中应当增加护理人员的风险意识，培养术后并发症预见性意识及处理能力，为抢救赢得更多时间[2]。
2.2复苏室置管护理：在复苏室中应加强巡视，避免发生导尿管、导管弯折、脱落时，及时的更换，对导管弯折处、接头处进行消毒，对已经污染的贴膜进行更换处理并检查引流袋情况，并进行更换。该例患者在术中给予了3个腹腔引流管，护理人员在复苏室警惕腹腔引流管引流的液体量及颜色，若引流管内的液体有较多的血性体液并随时间的延长并不变淡，应当高度警惕是否发生术后出血，当不排除有腹腔出血时告知医生并进行处理。并且也需要检测胃肠减压管道的情况，患者在术后应激状态下容易发生消化道出血，若引流出的液体超过200ml咖啡样液体应当及时进行出血护理及药物护理。
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2.3建立有效的液体通路
发现该患者术后出血立即采用平卧位，对术后出血的患者不采用头低位，避免影响呼吸道通畅，防止分泌物反流误吸入气管，双下肢抬高30°，以促进下肢血液回流，保证脑、心等重要脏器的血流。建立有效的静脉液体通路，由于该患者出血后血容量不足导致皮肤血管塌陷，不易穿刺，我们选择了锁骨下静脉穿刺。在配血结果未汇报前遵循“加、减、成、除”方针首先给予先“晶”后“胶”，在输液速度上可以适当加快输液速度，补液过程中密切观察生命体征，避免出现肺水肿，
2.4常规护理
维持室内安静，避免人员过多，将室内环境打扫干净，将温度及湿度调整至患者舒适条件。患者出血过度导致血氧饱和度下降，严重者导致患者医师丧失，首先保持患者呼吸道通畅，分泌物过度将加重误吸风险，可以采取负压吸引，然后给予低流量吸氧，在吸氧过程中观察患者神志变化，防止出现并发症。口腔护理可以对该患者的误吸预防产生有益作用，由于鼻胃管对会咽部粘膜产生刺激，发射性的发生恶心、呕吐等生理反应，因此在鼻胃管的选择时，应该选择管径较细的，对会咽部刺激较小的，改善反流情况[3]。
2.5心理护理
术后出血病情发展急骤，虽然在术后复苏期间患者的意识上没有完全恢复时，但在抢救过程中患者仍会产生各种负面情况。而良好的心理干预可以对患者的治疗产生积极作用，一方面可以使患者消除不良的心理问题，防止疾病的恶性循环，调动患者治疗的积极性，让他们以最佳的心态，配合康复治疗。护理人员在患者发现术后出血后可以立即应用医学心理学知识告知患者放松，配合治疗，消除患者内心焦虑的症状。在此过程中护理人员应当具备熟练的操作技能，及时与家属沟通，让患者信任医护人员以降低交感神经的兴奋性。
2.6疼痛护理
胰体尾术后给与该患者瑞芬太尼0.03ug/kg/h和右美托咪啶0.02ug/kg/h持续静脉泵入，咪达唑仑4mg/h持续静脉泵入镇痛，在患者实施镇痛镇静的过程中，患者CPOT镇痛评分维持0-2分之间，Rass镇静评分在0-1分。并且在此期间多给予患者关心体贴，如与患者加强沟通、播放音乐、放松按摩等分散其注意力，嘱其深呼吸，尽可能满足患者要求保证其舒适的体位。咳嗽翻身时用手压住引流口避免加重疼痛[4]。
2.7切口及皮肤护理
该患者经历了两次手术，增加了术后切口感染的机率，加强切口有无红、肿、热、痛，对切口的渗出物进行观察，切勿将油膏类药物直接在伤口上涂敷，因为这样对伤口的正常愈合以及伤口清洁都不利。但如发现伤口有感染情况应该通知管床医师去换药，促使伤口早日愈合。勤翻身拍背，对肢体骨突部位进行软物枕垫，防止压疮。指导患者禁止刮、蹭皮肤，防止感染，给予安慰和转移注意力的方式进行缓解。
2.8术后营养支持
胰体尾术后及时给予患者肠外营养支持，改善身体代谢功能的重要方法。早期肠内营养对维持患者自身基本营养所需，提供合适营养底物，保护肠道黏膜功能，纠正代谢紊乱，减少细菌、毒素导致的炎症和感染有十分显著的作用。给与百普力250ml+蒸馏水100ml稀释以20ml/h鼻饲加温泵入。肠内营养开始之初，给予患者低浓度、小剂量营养治疗。
2.9血糖护理
有资料显示，在胰腺占位性疾病伴高血糖患者治疗期间，如果不能有效控制血糖，就会出现医源性糖尿病，导致糖尿病酮症酸中毒以及高渗性昏迷等一系列症状，严重的患者甚至死亡。对于该类患者及时有效的实施急救护理，可以明显提升患者的痊愈率，并可减少并发症。该患者手术室前血糖高，监测的指尖血糖值为22.0mmol/L，即启动血糖控制方案，胰岛素50u加入生理盐水50ml持续泵入，该患者血糖医疗目标值要求维持在7.0-10.0mmol/L。术后复苏室检测患者血糖为12.1mmol/L，偏高状态但在检测期间血糖比较稳定。
综上所述，胰腺粘液性囊腺瘤行胰体尾切除术后导致腹腔出血并发症的发生案例较少，应加强术后出血并发症的意识，完善好护理措施，改善患者预后。
参考文献：
[1]李琼，曾巧红，张玲苑.腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除的术后护理[J].吉林医学，2016，37（8）：2059-2060.
[2]李万霞，刘雪霜，李秀香，等.护理干预在经脐单切口腹腔镜胰体尾切除术患者中的临床效果[J].中医临床研究，2017（36）：143-145.
[3]宋丽娟.7例腹腔镜胰体尾切除术的护理体会[J].内蒙古医学杂志，2016，48（4）：505-507.
[4]周士敏，刘慰.胰十二指肠切除术后腹腔内出血的护理体会[J].哈尔滨医药，2013，33（2）：163-163.
作者简介：
刘思颖，汉族，女，浙江，浙江大学医学院附属第一医院 护理
论文作者:刘思颖
论文发表刊物:《健康世界》2018年19期
论文发表时间:2018/11/19
标签：患者论文; 术后论文; 腹腔论文; 胰腺论文; 腺瘤论文; 并发症论文; 液体论文; 《健康世界》2018年19期论文;