1山东省惠民县人民医院内一科 山东惠民 251700
2吉林省一汽总医院急诊科 吉林长春 130011
摘要: DN病情复杂且危重，需长期透析治维持疗，终末期死亡率高，常规的治疗及护理策略效果较差，应用常规护理、药物护理、饮食护理、运动护理、心理护理等共同参与的综合护理模式，对改善患者情绪，增加治疗护理依从性，减轻病痛，提高患者的生活质量，改善预后有极大意义。
关键词: 糖尿病 肾病 护理 新策略
据2015年12月世界糖尿病联盟发布的《糖尿病概览》（7版）介绍，全世界共有约4.15亿成年糖尿病患者，而中国占总数的1/4。据统计记载，中国目前糖尿病患者已达1.14亿之多。糖尿病肾病( Diabetic nephropathy，DN)则是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，同时也是导致慢性肾功不全，甚至终末期肾病(ESRD)的主要原因，ESRD发生也直接导致了糖尿病患者死亡率的居高不下，严重威胁着人类的健康[1]。
目前DN 的发病机制尚不完全清楚，研究认为其涉及一系列非常复杂的病理生理反应过程，包括糖脂代谢异常、胰岛素抵抗、糖基化终末产物堆积( Advanced glycosylation end products，AGEs) 、离子紊乱、抗氧化体系失衡等，其中高血糖导致的炎症反应和氧化应激是疾病进展的重要因素［2］。
近期，研究人员在DN的诊断、治疗方面已有诸多介绍［3-4］，护理方面虽也有许多介绍，但大多针对单一护理因素进行研究，缺乏综合认识，现就如何在护理方面达到综合优化，以配合治疗减轻患者病痛，降低死亡率，改善预后，同时减轻疾病导致的巨大社会经济负担做一综述。
1 .常规护理
对糖尿病患者病史进行充分了解，掌握病情及肾损伤程度，随时评估病情变化，陪同患者进行相关检查，如有精神紧张，及时开导讲解，缓解情绪压力；视患者为友人、亲人，做到良好沟通，帮助患者消除住院带来的各种不适，并根据患者文化水平的不同调整相应的沟通方式，使其真正感受到来自医护人员的人文关怀［5］；做好糖尿病知识宣教工作，教育形式可以分为院内宣教、社区宣教等。教育内容包括糖尿病的基础知识、糖尿病肾病诱因及危害、常用药物、药物作用机制、用药方法、遵医嘱重要性、血液透析知识、饮食疗法、运动疗法、血糖测定及相关注意事项等。实行针对性、个体化治疗方案，禁烟喝，保证个人整洁，防止感染发生。
2. 药物护理
每日测量血糖水平，根据血糖情况决定是否使用葡萄糖。应用小剂量胰岛素治疗，注射中、注射后关注患者生命体征（是否有大汗、颤抖、抽搐、心悸等现象发生）［6］。嘱患者定时定量的服用药物，并告知患者不可擅自停用药物及减少药量，告知患者服用药物的名称、用量、用法、功效和毒副作用，观察患者在用药期间是否出现不良反应，一旦出现异常情况立即通知医务人员。定期观测血糖变化情况。
3 .饮食护理
低盐低脂糖尿病饮食。实施个性化饮食方案，为患者制定每日饮食登记表，根据饮食的结构，每周统计蛋白质量和热卡量摄入情况，根据患者体重和血糖变化合理调整膳食结构。膳食成分可参考《食物成分表》，根据患者的病情、年龄、饮食喜好，科学分析和计算需摄入的食物量，并说明每种食物对应的营养成分、热卡量。向患者及家属说明主食控制的重要性，避免富含胆固醇、高钠盐钾盐食物，预防高血压，适当摄入碳水化合物，增强胰岛素敏感性，改善糖耐量情况。适当进食优质蛋白质，多食南瓜、黄瓜、叶菜类蔬菜、含糖量较低的水果补充维生素，同时可预防便秘。根据患者肾功能损伤程度不同，蛋白质的摄入也有所变化：肾功能正常阶段以0.8～1.2g/(kg·d)最佳；肾小球滤过率降低后控制在0.6g/(kg·d)左右；若出现大量蛋白尿，则予以1.0～1.5g/(kg·d)，避免营养不良。如长期的高脂饮食会引起肾小球胶原纤维化，导致病情恶化。DN 患者饮食摄入量必须严格控制，每日胆固醇摄入＜0.3 g，碳水化合物在250～300g/d，如血糖＞11.1 mmol/L，碳水化合物则降低至55%。研究表明[7-9]实施饮食护理干预不仅可以改善患者的营养状况，还能显著改善患者的饮食治疗依从性，有利于病情康复，提高护理满意度。
4 .运动护理
按照病人的身体素质制定活动计划，可行散步、慢跑、太极拳等运动。每周运动3～5 次，依照病人病情不同适时调整；做好护理人员督促工作，既可以增强体质，还可以改善患者的不良情绪。还有人[10]应用健身气功·六字诀对IV 期DN患者研究结果能有效改善患者的生活质量。
5 .心理护理
DN作为糖尿病引发的慢性危重并发症之一，给病人身体带来极大的痛苦，对家庭也是巨大负担，故患者多存在消极、焦虑、甚至抑郁等情绪，如不及时发现、开导、治疗，可能引起心理疾病，使疾病雪上加霜。因此，护理人员应时刻观察患者情绪变化，多交流，向患者讲述成功的例子，引导患者心理趋向于健康。DN 患者需长期透析治疗以维持生命，多数表现有焦虑、烦躁、悲观、绝望等负面情绪，大大降低血液透析依从性和治疗效果，护理人员要主动与患者交流，不断输送积极的信息，给患者以最大安慰和鼓励，认真倾听他们的主诉，耐心解惑答疑，消除患者负面情绪［5］，同时可邀请有成功经验的患者现身说法，稳定患者心态，帮助患者树立战胜疾病的信心，改善预后。
6 .透析治疗相关护理
DN 患者往往需透析治疗，治疗前先行内瘘手术，手术成功再根据病情制定详尽的透析治疗护理方案，故透析相关护理包括：内瘘术前及术后护理，透析治疗前、中、后护理。
6.1 内瘘术前护理
多次反复向患者强调行内瘘的必要性、重要性，引起患者的足够重视和认同，提高配合依从性，向患者详尽说明手术的目的、意义、方法、配合要点、注意事项等，并做好心理辅导，消除恐惧等不良情绪，取得患者的积极配合。
6.2 内瘘术后护理
6.2.1 内瘘术后早期护理
手术侧皮肤，特别是局部保持清洁、干燥，敷料包扎完好，避免手术口的感染发生。教会患者判断内瘘是否通畅，若静脉侧无血管杂音，应怀疑血栓形成，需及时通知医生进行处理。坐位或站立时术侧手臂应弯曲抬至胸前，促进静脉回流，减轻肢体末端浮肿发生；卧位时应保持健侧在下，术侧肢体垫软枕，与床水平呈30°角。术后3d瘘口以上可行热敷，20～30min/次，3次/日[11]。尽量使用弹力绷带包扎，防止包扎过紧影响血液循环。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，内瘘只能在血液透析时使用，且手术侧应避免其他操作，如输液、测血压、抽血、提重物等，还应避免术侧受压，穿衣时上衣衣袖适当宽松柔软。对于存在高凝状态的患者，可嘱其服用潘生丁、阿司匹林等抗凝药物治疗。
6.2.2 内瘘术后中期护理
内瘘“成熟”是指静脉有明显扩张动脉化，通常在前2周左右不能使用，一般需要经过4～6周才能成熟。为促使内瘘成熟，可教患者做建瘘操：术后2h观察手术口是否存在渗血、感染等情况，对于情况良好者，指导其轻抬手臂做平行运动，共做50次，2h锻炼1次；伤口拆线愈合后，指导患者做摆臂运动，摆臂幅度为60°，且术侧手练习握拳，每次进行200次，4h运动1 次；另外，也可用术侧手捏橡皮球，10min/次，3～4次/d[12]。
6.2.3 内瘘术后晚期护理
判断内瘘成熟通畅：让患者用健侧手指触摸吻合口，如有震颤感说明内瘘通畅，也可用听诊器听诊，听到血管杂音表示血流通畅。同时避免因腹泻、呕吐、低血压状态等诱发的内瘘堵塞。如出现震颤感、血管杂音减弱或消失、瘘管疼痛等情况，应当怀疑血栓形成，需及时就诊通知医生。嘱患者每天检查3～4次，以便于及时发现、及时处理。
6.3 透析治疗前护理
透析治疗前再次给患者行心理护理和健康宣教。由于患者因病情复杂和治疗方式变化而会产生恐惧感，应为患者普及透析、透析并发症（心衰、电解质紊乱）、处理方式等相关知识，排解患者恐惧、焦躁的心理。以亲切和善的态度打消患者忧虑，讲述治愈成功的病例鼓励患者还可加深对疾病的认知，使患者感受到护理人员的人文关怀，树立对抗疾病的信心，积极向上的心态进行治疗。
6.4 透析治疗中护理
告知患者透析治疗的舒适体位以及如何配合治疗，并严密监测患者生命体征变化，及时沟通、开导患者，并让患者尝试深呼吸等相关自我放松的方式，消除焦躁、恐慌等不良情绪，积极配合治疗。遇到不适情况及时处理。
6.5 透析治疗后护理
透析治疗后给予患者相关护理，主要包括询问患者透析后感觉情况、记录患者生命体征的变化，如有异常立即通知医生，定时测量体温、血压、脉搏等，并密切监测血压、脉搏变化情况［13］。教会病人懂得透析原理，熟悉透析指数、日期、适应症、副作用，明白透析血管的必要性。避免感染和内瘘阻塞。确保达到最优疗效。此外，还应注重稳定血压和血糖［14］。
透析治疗前、中、后管理血液透析前应根据患者病情停用降糖、降压药物，计算超滤量。透析过程中，准备饼干、糖果等，避免出现低血糖发生。嘱患者穿刺侧肢体不可随意活动，避免针头脱出增加患者痛苦。若穿刺部位出现疼痛、肿胀、渗血情况，或出现恶心、呕吐、头晕、心悸、胸闷、肌肉痉挛等发生，应立即上报，并做好对应的处理。透析后血压正常者，平卧数分钟后缓慢起床，避免出现低血压。动静脉针拔出后，压迫止血10～15min，观察有无渗血，减少内瘘阻塞的发生。
7. 患者、家属及护工人员共同参与护理
对患者及家属进行安慰，疏导情绪，强化患者及家属对治疗成功的信心，对患者、家属及护工人员行糖尿病、DN相关的知识、治疗、护理等情况进行宣教，使患者、家属、护工一起参与到集束式护理过程中来，给予患者心理上以慰藉。高玲等［15］人应用强化自能护理对DN透析患者进行研究收到良好效果。
8 .个体化护理
全程实施个体化护理，护理情况因病情而异、因人而异，并根据每个阶段的用药、治疗手段不同选择不同的护理策略，真正做到适合病人的自身需求，以有利于患者生活质量的提高、病情的恢复和转归。［16-17］
综上所述，DN病情复杂且危重，需长期透析治维持疗，终末期死亡率高，常规的治疗及护理策略效果较差，应用常规护理、药物护理、饮食护理、运动护理、心理护理、透析治疗相关护理、患者家属和护工人员共同参与的综合护理模式，对改善患者情绪，增加治疗护理依从性，减轻病痛，提高患者的生活质量，改善预后有极大意义。
参考文献：
［1］ National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CDK:2012 Update[J].Am J Kidney Dis,2012,60(5):850-886.
［2］ Chou ST，Tseng ST． Oxidative stress markers in type 2 diabetes patients with diabetic nephropathy［J］．Clin Exp Nephrol，2017，21( 2) : 283-292．
［3］ XU J, WANG G, FU D, et al. High-resolution color Doppler
ultrasound examination and related risk factor analysis of lower extremity vasculopathy in type 2 diabetes patients[J]. Genet MolRes, 2015, 14(2): 3939-3947.
［4］ 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2017年版) [J].中国实用内科杂志,2018, 4(34) : 317-319.
［5］ 欧爱平，马雪莹，林丹杰等.舒适护理对糖尿病肾病维持性血液透析患者负性情绪及依从性的影响.慢性病学杂志,2018，2(19)：192-193.
［6］ 谭彩虹.优质护理对老年糖尿病肾病患者行血液透析治疗的影响. 牡丹江医学院学报, 2014,35(1):69-70.
［7］ 李晓林．饮食护理对糖尿病肾病血液透析患者营养状况及炎性反应的影响评价 [J].世界最新医学信息文摘,2018, 2(18):223，226.
［8］ 陈梅．糖尿病肾病患者饮食护理的应用与可行性研究[J].实用临床护理学杂志,2018,2(3):25-26.
［9］ 丁丹丹．综合营养护理对糖尿病肾病患者肾功能及血糖的影响观察[J]. 实用临床护理学杂志,2018,3(3):8-9.
［10］ 王诗画，高天舒．健身气功·六字诀对IV 期糖尿病肾病患者生活质量的影响[J]. 中医药临床杂志,2018,4(30):701-704.
［11］ 张耕瑞.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国现代药物应用,2015(9):191-192.
［12］ 万秀娟，第加美，陈月圆，等. 加强血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].实用医技杂志,2015(2):213-214.
［13］ 周小梅.高龄糖尿病肾病患者血液透析的优质护理.特别健康,2017(19):199,201.
［14］ 李卿卿.分析综合性护理干预对改善糖尿病肾病患者血糖及肾功能的影响. 世界最新医学信息文摘,2018,21(18):223,229.
［15］ 高玲，毛玉娟．强化自能护理对糖尿病肾病透析患者的疾病管理的影响[J]. 中国继续医学教育,2018,12(10):166-167.
［16］ 陈静.个体化护理对糖尿病肾病血液透析患者生活质量的价值研究[J].检验医学与临床，2017，14（2）：252-254.
［17］ 程铭.个体化护理在糖尿病肾病血液透析患者中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（89）：387.
杂志样刊邮寄地址：长春市朝阳区人民大街4059号 吉林大学出版社 许海生（收）
电话：13009015767
论文作者:1韩秀玲,2王金春
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/18
标签：患者论文; 病情论文; 饮食论文; 情况论文; 血糖论文; 血液论文; 糖尿病肾病论文; 《中国医学人文》2019年第02期论文;