【摘 要】目的：探讨品管圈活动在降低慢性肾衰透析患者内瘘穿刺失败率中的应用效果。方法：透析室9名护士自愿组成一个“圈”，确立“降低慢性肾衰透析患者内瘘穿刺失败率”为活动主题，对活动前内瘘穿刺失败率及原因进行统计、分析，并制定改进措施。结果：应用品管圈活动后透析患者内瘘穿刺失败率（0.3%）较活动前（1.5%）降低，达到目标值。每一位圈员在品管圈方法运用，团队精神，专业知识，人际关系，护理品质意识等方面均得到显著提高。结论：开展品管圈不仅降低了慢性肾衰患者内瘘穿刺的失败率，同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。
【关键词】血液透析；品管圈；内瘘穿刺
【中图分类号】R586.1+2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0109-02
动静脉内瘘(AVF)是永久性血管通路，适用于长期维持性血液透析的患者，是患者的“生命线”。根据美国临床实践指南推荐，是国内外首选方式[1]。在临床工作中如何建立和维护功能良好的血管通路，如何延长内瘘的使用寿命，保证透析计划的实施，减轻患者痛苦，提高生命质量，已成为从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一。保证内瘘有较高的穿刺成功率，可以减少内瘘的损害，延长内瘘使用的寿命。我们一直在提高内瘘穿刺方面进行探索和改进，2014年6 月，我科积极开展品管圈活动，经过全体圈员的评价，“降低透析患者内瘘穿刺失败率”成为透析室品管圈活动的主题。现报告如下：
一、资料与方法
1.一般资料：调查2014年6月1日至2014年7月31日品管圈活动前使用内瘘规律透析的患者60名，透析间期29次/人,内瘘穿刺5132针，穿刺失败242次， 失败率为4.7%。
2 .方法：（1）组圈。品管圈全称品质管理圈，是指在工作岗位上为解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[2].我科QCC由7名护理人员参加，一名本科护师任圈长， 护士长任辅导员，投票选取“救生圈”为圈名，其寓意是呵护生命，维护病人“生命线”。（2）主题选定。所以全员利用头脑风暴法[3]，列出待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策，迫切性，重要性，圈能力四个方面分别打分，5分为满分，10人累加分为实得分 ，四项问题之和为该问题总分。最终确定将提高内瘘穿刺成功率作为活动主题，并绘制甘特图拟定了活动计划。主题选定见表1
根据查检数据表明护士方面因素，患者自身因素，环境因素，其他因素，是内瘘穿刺失败的主要原因，根据80/20 原则[ 4]（即80%的结果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前两者，故本圈改善的重点是护士和患者两个方面。（4）目标设定。通过品管方法的目标值设定公式[4]，对内瘘穿刺失败率进行了目标设定。目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）。在主题选定时根据得分，该案例的圈能力应应为100%，但由于本圈是第1 圈，考虑实际情况，经过圈员打分后得出圈能力为84%。改善重点即护士方面因素40.5% 与患者自身因素45.5%的累计百分比（86%）。故本次活动的目标值即将每月血液透析患者内瘘穿刺失败的发生率降至4.7%-（4.7%×86%×84%）=1.3%。（5）解析。明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，采用头脑风暴法分析穿刺失败的原因，用鱼骨图表示，见下图
（6）对策拟定与实施.① 对低年资护士和技术较差护士采取高年资和技术精湛护士做示范，对其穿刺方法进行点评，找出失败的原因。护士良好的心理素质也是动静脉内瘘穿刺成功的关键。穿刺时必须做到：无论血管难易都应保持冷静，难者不惧，易者勿疏，不骄不躁，力求稳，准，细心。排除一切干扰，稳定情绪，集中注意力，这样就大大提高成功的穿刺率。
②首次使用内瘘，稍浮肿的上臂，静脉明显的不充盈或多次经多次穿刺造成血管壁损伤者，应使用止血带，同时嘱病人用力握拳，再穿刺。年老，消瘦，皮下脂肪少静脉较滑动，穿刺时须静脉上下两端固定后再穿刺。肥胖、糖尿病、静脉较深不明显的病人，一定要摸准后再穿刺。明显水肿的患者，可按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，以暂时驱散皮下水分，显露静脉后再穿刺。患者心理：患者接受动静脉内瘘穿刺时， 精神都比较紧张，害怕疼痛，作为一名透析护士我们要充分理解，用温和的语言，诚挚的态度，尽量的开导，解释，化解病人的不安情绪，使其对穿刺者产生信任感，积极配合。③环境：选择光线充足，温度适宜的环境，有利于提高穿刺成功率。④患者的责任护士不固定，刚刚熟悉了病人的血管情况，又更换新的管床护士，也增加穿刺失败的几率。穿刺难度较大的患者，固定护士穿刺，或先由技术熟练的护士穿刺内瘘动脉端，静脉端较清楚时由低年资护士穿刺，以便他们积累经验和培养自信心【5】。固定内瘘穿刺针的方法也是影响内瘘穿刺成功的重要环节。固定不当易引起针头滚动，滑脱，导致重新穿刺。其失败原因有胶布粘贴手法不当，胶布长宽度不合理，正确方法是应先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，胶布处于紧贴皮肤状态，保证不松动，胶布的长宽适宜，妥善固定。新上岗，新转科人员技术操作要培训到位，内瘘穿刺技术一定要过关。
3.统计学分析采用SPSS 13．0统计软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，P<O.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.有形成果 品管圈成立后内瘘穿刺失败率为1.3%，较品管圈成立前下降，达到了预期的目标值。
2.无形成果 品管圈活动后每位护理人员的品质意识，问题意识，改善意识得到了提升，对工作产生了兴趣，做事情更加自动自发，更积极，护理人员自身也享受到成就感。品管圈培养了圈员的责任心和解决问题的能力，增加了团队凝聚力，使我们的科室更加团结，更加朝气。
3. 收集2014 年4月1日—2014.5.31日血液透析过程中内瘘穿刺次数，选取血液透析内瘘穿刺患者98例，透析2445次内瘘穿刺4990针，穿刺失败65次，失败率为1.3%，与组圈成立前（4.7%）比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。
三、讨论
动静脉内瘘是维持性血液透析患者最重要的血管通路，对提高患者生活质量，延长患者生存率极为重要保持自体动静脉内瘘的长期安全畅通，有赖于高超的穿刺技术及精心的护理。医护人员必须具备高度的责任心，细心观察．正确使用内瘘，不断总结经验，提高内瘘穿刺成功率 .2013年12月，我科在护理部的指导下，开展了品管圈活动，有效降低了内瘘穿刺失败率。当患者和家属看到医护人员为了提高他们的生存质量付出的辛劳时，必然回报以对我们的信任、支持和配合。与传统的管理方法比较，QCC 是利用科学的方法找出并确定护理工作中存在的主要问题，并有针对性地解决这些问题 ，通过组员间的相互协作，依据PDCA 循环的程序展开，找出和分析发生问题的原因，设定目标、制定对策并实施和进行效果评价等 ，本研究应用QCC不仅提升了圈员的能力和自信心，也提升了整个团队的合作精神，为发现问题、解决问题和护理质量持续改进提供了技术支持，并积累了宝贵经验。小组内每人自动自发地参与活动，享有更高的自主权、参与权、管理权。
参考文献
[1] 王笑云．要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J]．中国血液净化杂志，2007，6(7)：349．
[2] 邢文英．“Qc”小组基础教程．北京：中国社会出版社，2000：4.
[3] 杨明莹，李佳，袁慧云，等．头脑风暴法在护理质量持续改进中的应用效果．中华现代护理杂志，2009，15(12)：1176-1178．
[4] 张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州:浙江大学出版社,2010:5.
[5] 刘月英，陈艳梅，李远征等。品管圈在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果.河北医药.2014（4）:610-611
论文作者:苏雅平,赵会文,张美岩,杨,颖,曹,丽,陈丽丽
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：患者论文; 品管论文; 护士论文; 目标值论文; 静脉论文; 方法论文; 血液论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;