“H-C一体化模式”在基层实践基地全科师资教学能力培养中的应用
戴红蕾1，卢崇蓉1，裘力锋1，范敏华2，乔晓光2，姚文标2*
（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，浙江 杭州 310016；2.浙江省杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310020）
摘要： 全科医师是实现分级诊疗的基础和必要条件，培养合格的全科医师关键在于配备合格的带教师资。但如何培养合格的全科带教师资，保证全科住院医师规范化培训的质量，尚需要积极探索。浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科住院医师规范化培训过程中非常重视基层实践基地师资的教学能力提升。通过多年实践，形成了独特的“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式，紧密的上下联动，一体化管理，通过分层递进的教学模式，社区师资由协同带教到独立带教的转变，持续提升社区师资的教学能力。社区师资通过参与医院全科的教学活动，不断提升全科思维模式和临床诊疗能力；通过医院师资下基层进行教学指导及各类形式的考核评估，提升社区师资门诊带教和理论授课的能力。该教学模式的实施，在提高本院师资教学水平的同时，也提升了基层实践基地全科带教师资的理论讲课水平及临床带教能力，为培养合格的全科医师奠定了基础。
关键词： H-C 一体化；全科医师；师资培训；能力提升
近年来，国家大力加强全科医师的培养，在政策上给予了很大的支持。2017年国务院办公厅印发的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》要求：通过住院医师规范化培训、助理全科医师培训、全科转岗培训等多种途径，加大全科医师培养力度；2018年国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出全科医师培养的工作目标，到2020年，适应行业特点的全科医师培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医师职业吸引力显著提高，城乡每万名居民拥有2 ～3 名合格的全科医师。到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医师，全科医师队伍基本满足健康中国建设需求。
现阶段我国培养全科医师的主要途径是“5+3”模式的全科住院医师规范化培训，根据中国医师协会公布的2017年全科住院医师规范化培训基地评估结果，目前较多地区全科师资队伍不能满足住院医师规范化培训需求，无论学历、职称还是培训方面都相差较远、临床基础薄弱[1-4]；社区临床医师工作繁重没有时间带教、师资普遍没有教学意识、不熟悉培训大纲、没有掌握教学方法、不懂得教学评价；没有经费支持师资外出参加师资培训，缺乏必要的教学激励机制，带教师资没有积极性[5-6]。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，自1999年开展全科住院医师规范化培训以来，经过多年的探索和实践，形成了独特的“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式[3]，在提高本院师资教学水平的同时，也促进了社区师资带教能力的持续提升，取得卓越的成果。现就具体做法进行详细阐述。
北京市作为全国的科技中心，旅游业涉及的许多行业都建立了自己的信息库，有着建设智慧旅游城市的良好基础，但由于缺乏科学有效的整合机制，各信息库之间没有建立链接，企业之间无法实现信息共享与协同作业，海量信息未得到充分利用与交流，导致信息资源利用效率低下，不利于游客旅游互动体验质量的提升[3]。
1 分层递进社区门诊带教实践
门诊接诊带教是全科住院医师培训的重点和难点，实施医院与社区一体化教学管理[7-9]。对于一年级住院医师，每周医院资深全科师资到社区实践基地开展教学门诊，社区基地安排带教师资轮流跟随带教，提前预约适合带教的病例，通过视频观摩的形式，按照标准“四步教学法”进行带教。社区师资在跟随带教的过程中学习如何带教，从“门外”走到“室内”，掌握带教方法；二年级住院医师每周1 天在社区基地，三年级住院医师连续2 个月在社区基地，均由社区师资独立带教，二年级和三年级住院医师的学习内容的侧重点、时间安排、考核要求都不相同，层层递进，这对带教师资提出了更高的要求。通过分层递进社区门诊带教实践，社区师资由跟随带教到独立带教，在整个过程中了解了带教内容，掌握了带教方法，提高了带教意识，进一步提升了带教能力。
2 参与医院教学活动培养全科带教思维
考核结果，见表1。基层实践基地的带教师资在教学指导和教学方法上还有所欠缺，尤其在问诊、体格检查及病历书写的示范性指导和归纳总结方面还需要进一步提高。
“深港通”开通前期，两地股市只有GARCH项参数β在5%的显著性水平上通过检验，表明两地市场上的收益率序列波动存在明显的持久度。两地市场对“新消息”反应的参数α和对“旧消息”的反应参数β趋于相同，但对“旧消息”的反应更为显著。对于第一阶段的“杠杆效应”参数γ在5%的显著性水平上，两地股市表现显著，εt-1＜0时非对称性出现，坏消息能够分别为两地市场带来一个0.0884倍和0.1962倍的冲击，这会加大波动性。ARCH项系数α和GARCH项系数β之和接近于1，表明深港股市市场的日收益率波动具有聚集性和持久度。
社区基地定期组织对带教师资门诊接诊带教能力的考核。提前预约真实病例，被考核的带教师资通过一对一“四步教学法”现场带教住院医师。全体带教师资和本院全科资深师资一起通过视频教学系统观看整个带教过程，按照国家基地的门诊带教考核标准逐条进行考核打分。考核结束，本院师资和社区带教师资进行座谈反馈，提出带教过程中的优点和不足，每位师资均提出自己观摩的感受和意见，查漏补缺提高每一位社区带教师资的门诊带教能力。
3 以考促学带教能力持续提升
社区师资参加教学查房可以拓展全科诊疗思维，提高基层全科门诊诊疗能力，同时学习教学方法。参与病例讨论，通过观摩、学习临床基地的病例讨论的方式方法，结合社区教学重点和社区医疗特点，用于社区门诊病例讨论的教学活动，不断提高社区开展2 周1 次的病例讨论质量，逐步形成全科的带教思维。
教学查房和病例讨论都是以真实病例为教授内容、以师生互动并行总结归纳的教学活动。虽然社区工作非常繁重，但是社区医师依然要克服门诊繁忙、公共卫生任务重、各种体检任务多等困难，遵照社区基地的安排，轮流参加浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科的教学查房、医疗查房和病例讨论。每2 个月为一轮，每一轮结束后，均举办教学会议反馈学习成果。
“我们是来当锦衣卫的，不是来当翰林的！这头悬梁锥刺股地啃书，像是锦衣卫干的事儿吗？”“……谁把我心里话说出来了？”易平安诧异地扭头，发现正是胸无大志的另一个代表蒋金光，此君只想回家继承百户位子，对进入第二年训练是一点儿都不曾想过的，但自从被柳千户威胁过“若是第一年考得不好，连你们本来要世袭的职也保不住”之后，他也被迫投入了备考大军的行列。
此外，社区基地定期组织社区师资进行教学演讲比赛，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的全科专家和社区基地的领导作为评委，根据既定考核方案和限定范围，师资提前一个月准备好教学PPT，通过层层把关，按照统一考核标准从专业水平、教学效果、表达能力和综合评估4 个方面对社区带教师资的教学演讲进行考核。通过教学演讲的考核，提升了社区带教师资的PPT 制作能力，提高了在公共场合演讲的能力，提升了语言表达能力，同时也提高了教学能力。带教师资之间相互交流、相互比较，找到自己的强项与不足，也更进一步的提高社区基地开展教学小讲课的规范和质量。考核结果提示带教师资在表达能力和教学效果方面还需要进一步提高，见表2。
表1 基层实践基地全科师资门诊带教考核评分汇总
Table1 Summary of assessment scores for general practice teaching of outpatient department at training bases of gross-roots level
表2 基层实践基地全科师资教学演讲评分汇总
Table2 Summary of the teaching lectures from the general teaching staff at the training bases of grassroots level
考核结果作为社区基地带教师资年终评选评优的重要依据，优秀带教师资给予职称评聘加分的激励措施，在完善考核制度的同时，也完善了激励制度，成为社区基地教学质量强有力的保障。
改革开放40年后的今天，云南良好的生态环境和自然资源是全国乃至全世界的“瑰宝”，绿色是云南最亮丽的底色，更是云南享誉四方，广泛“圈粉”的“名片”和底气。让人与自然的和谐共处，使生态保护与经济发展互利共赢，作为全国宜居水平最高的省份之一，新时代的美丽云南正向世人展示一幅壮美画卷。
到2030年城乡每万居民拥有5 名合格的全科医师，任重道远。浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科联合基层实践基地进行了长期的探索实践，通过分层递进的门诊教学实践让社区基地的带教师资了解带教，提升带教意识，掌握带教方法，进一步提升带教能力。通过参加浙江大学医学院附属邵逸夫医院教学查房、医疗查房和病例讨论的学习，不断提高社区基地开展的每2 周1 次的病例讨论水平和临床诊疗能力，逐步形成全科的临床带教思维；通过门诊带教能力考核、教学演讲比赛的考核进一步的促进社区基地开展教学活动的规范。通过这种“走下去”和“送上来”的培养模式，社区带教师资逐渐从“门外”走到“室内”，树立全科教学理念，掌握并更好地运用常用教学方法，提升基层实践基地教学质量，体会到教学的获得感、成就感，以教学促进医疗水平提升，为“首诊在基层”“双向转诊”的医疗服务培养合格的全科医师。
全科专业师资，尤其是社区全科师资，是培养基层全科人才、保障全科专业方向的主要力量[10-14]，我们还将继续不断探索，打造更优秀的师资团队，并且不断总结经验，进一步推广“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式。
参考文献
[1] 吴苏伟,施榕,杜雪平,等.2017年全科住院医师规范化培训基地评估结果分析[J].中国毕业后医学教育,2018,2(1):6-9.
[2] 路孝琴,刘艳丽,孙晨,等.我国全科医学师资培训中存在的问题及队伍建设对策研究[J].继续医学教育,2016,30(3):1-2.
[3] 戴红蕾,张佳,卢崇蓉,等.以全科专业为核心的H-C 一体化教学管理模式探索[J].中国高等医学教育,2018(8): 37-38.
[4] 戴红蕾,陈丽英,朱文华,等.全科住院医师规范化培训垂直分层门诊教学模式[J].中华全科医学杂志,2014,13(3):173-174.
[5] 赵轶明,王永晨.全科医学师资标准构建的现状与展望[J].中国全科医学,2018,21(31):3855-3857.
[6] 李珞畅,陈鸿雁,何英,等.全科医学师资培训效果的影响因素研究[J].中国全科医学,2018,21(1):72-76.
[7] 陈谊,蔡文玮,王曹锋,等.全科医学临-住项目研究生培养教学基地师资培训的效果评价及影响[J].中华全科医学,2016,14(12):2119-2122.
[8] 王星月,李兰,李双庆,等.以“胜任力为导向、学员为中心”构建全科医学临床师资培训新模式[J].医学教育管理,2015,1(2):118-122.
[9] 陆媛,于德华,潘莹,等.国内外全科医学师资标准现状及建设设想[J].中国全科医学,2015,18(21):2493-2497.
[10] 张新华,唐志晗.全科医学骨干师资培训工作实施与思考[J].中华全科医学,2014,12(9):1487-1488,1534.
[11] 郭遂成.全科医生临床培训基地师资队伍建设研究[J].卫生职业教育,2013,31(23):21-22.
[12] 朱华栋,刘继海,史迪,等.“四阶梯”教学法在全科医师师资培训中的应用效果研究[J].中国全科医学,2010,13(28):3136-3137.
[13] 门寒隽,韩建军.当前我国全科医学师资队伍建设中的问题及对策[J].中国全科医学,2006(3):185-187.
[14] Buchanan J,Maagaard R,Sammut MR,et al.EURACT-a sustainable model for the development of teachers of General Practice/Family Medicine[J].Educ Prim Care,2016,27(5):424.
Application of “H-C integrated Teaching Model” in teaching capacity improvement of general practitioners in training bases at gross-roots level
DAI Honglei,LU Congrong,QIU Lifeng,FAN Minhua,QIAO Xiaoguang,YAO Wenbiao*
(School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang,310016,China)
Abstract: The team of general practitioners is essential in realizing hierarchical health system,which is depended on sufficient and qualified trainers of general practitioners.However,how to train competent trainers of general practitioners to ensure the quality of residency training is still under development.The General Practice Department in Sir Run Run Hospital Affiliated to School of Medicine of Zhejiang University has attached significant importance to the teaching capacity building of trainers at gross-roots level and developed a unique “Hospital-Community (H-C) integrated teaching model”.The “H-C teaching model” has created hierarchical progressive teaching model with close vertical flow and integrated management to transfer the role of general practice trainers in community health centers from integrated teaching to independent teaching,which further improved the clinical teaching capacity of community health centers.The thinking mode of general practice and clinical capacity of trainers in community health centers was strengthened through participating the teaching activities in general hospitals.Meanwhile,the capacity of outpatient teaching and theoretical teaching was also improved through guidance and assessments in various forms provided by trainers of general hospitals.The implementation of the “H-C integrated teaching model” improved the teaching capacity on general practice trainers in both general hospital and community health centers,which established the foundations for training qualified general practitioners.
Key words: H-C integration; General practitioners; Training the trainers; Capacity improvement
中图分类号： G642
文献类型： A
文章编号： 2096-4293(2019)04-366-04
收稿日期： 2019-02-22；修回日期： 2019-07-26
通信作者： 姚文标，E-mail：15868861646@163.com
标签：H-C一体化论文; 全科医师论文; 师资培训论文; 能力提升论文; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科论文; 浙江省杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心论文;