（2贵州医科大学附属医院 贵州 贵阳 550004）
（3贵州医科大学附属肿瘤医院 贵州 贵阳 550004）
【摘要】 输尿管癌在我国泌尿肿瘤中的发病率低，随着诊断技术的提高,发病率有增高趋势。目前对于原发性输尿管癌主要采用以外科手术为主的综合治疗方案。现将近年来国内外对输尿管癌的最新诊断与治疗进展情况进行综述。
【关键词】 输尿管癌；诊断；治疗
【中图分类号】R737.13 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）32-0008-02
原发性输尿管癌发病率低，在泌尿系肿瘤中仅占1%左右，男女比例大约为3：1[1]。发病年龄多在50～70岁，40岁以前发病较少见，多见于输尿管下段，病理学上90%为上皮细胞性肿瘤，大多数为移行细胞癌或以移行细胞癌为主的混合癌[2]。研究认为，原发性输尿管癌与结石、长期梗阻、炎症等刺激因素有关，吸烟及接触苯类化学物质也是该疾病的危险因素。原发性输尿管癌常缺乏特异性临床症状[3]，因此，定性诊断困难，容易漏诊。肿瘤容易穿透输尿管肌层，发生淋巴及血行转移，导致预后差[4-5]。
1.危险因素及病因
输尿管的慢性炎症、结石可造成输尿管黏膜上皮细胞增生、变性和化生，诱发输尿管癌的发生。吸烟是输尿管癌发生的独立高危因素，它较非吸烟者约高3倍多。吸烟对输尿管癌发生的影响较肾盂癌更明显，对肾盂癌发生的影响又较膀胱癌更明显。大量饮用咖啡、滥用止痛药、某些化学致癌物，如沥青、焦油、焦炭、苯胺等化学物质也可使输尿管癌的发生率明显增加。
2.流行病学
原发性输尿管癌的发病率较低，大约占尿路上皮肿瘤的1%～5%。据MUNOZ等研究报道：输尿管癌发病率仅为0.73/100000人/年。近年来，随着诊疗技术水平的提高和人均寿命的延长，输尿管癌患者明显增加。
3.分类
3.1 病理分型
分为移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、内翻型乳头状瘤和肉瘤。
3.2 临床分期
根据国际抗癌联合会（UICC）2002年恶性肿瘤TNM分类制定原发性输尿管癌TNM分期如下：T：原发性肿瘤：TX：无法评价原发肿瘤；T0：未检测到的原发肿瘤；Ta：非侵袭性的乳头状癌；Tis：原位癌；T1：肿瘤侵入上皮结缔组织；T2：肿瘤侵犯肌层；T3：肿瘤穿透肌层侵犯输尿管周脂肪；T4：肿瘤侵犯毗邻器官。N：局部淋巴结：NX：无法评价局部淋巴结；N0：无局部淋巴结转移；N1：局部单个淋巴结转移，直径≤2cm；N2：局部单个淋巴结转移，2cm＜直径≤5cm或局部多个淋巴结转移，直径≤5cm；N3：局部转移淋巴结直径＞5cm。M：远处转移：MX：无法评价远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移。G：组织病理学分级：GX：无法评价分化级别；G1：高分化；G2：中等分化；G3～4：低分化～未分化。
3.3 根据原发性输尿管癌的生长方式、形态特征及与周围组织的关系。
分为2型：Ⅰ型为腔内肿块/管壁型；Ⅱ型为腔外浸润肿块型。
4.临床表现
血尿为最常见初发症状，因此为诊断的重要线索。一般为间歇性无痛性肉眼血尿，有条形血块通过时可引起肾绞痛，有时输尿管癌患者也可表现为腰部钝痛，也许是由于肿瘤浸润或者上尿路梗阻扩张所引起。多数输尿管癌患者无明显的阳性体征。15％患者就诊时无症状，由影像学检查偶然发现病灶才被确诊。查体时可触及腰腹部肿块或疼痛、肾区扣痛。晚期可出现消瘦、体重下降、贫血、下肢水肿及骨痛等转移症状。有研究者认为对于年龄50岁以上的无明显原因的肾积水患者，也应考虑输尿癌的可能[6]。
5.诊断
由于原发性输尿管癌常缺乏特征性临床表现，故早期不易确诊。诊断应结合病史、临床表现及辅助检查等多方面综合分析。下面我们就相关检查做详细介绍。
5.1 B超或彩色多普勒超声检查
为本病影像学检查的首选，可较早发现肾积水或输尿管扩张，且能显示输尿管腔内占位病变或膀胱肿物。调整超声增益水平，并沿扩张的输尿管向下追寻，能更清晰显示出输尿管非扩张处肿物的大小和轮廓，可提高输尿管癌的诊断准确率。适当服用缓泻剂，排除肠气的影响，重复检查可以提高诊断的准确性。B超的典型表现为输尿管管腔内的软组织团块伴有近端输尿管扩张。
5.2 CT
CT增强扫描对输尿管癌诊断价值较大，阳性率高，且能判断腹膜后淋巴结肿大情况及其与周围组织的关系，有助于临床分期。CT不受肾功能的影响，尤其是对于肾功能衰竭和不能逆行插管造影者更具优势，能直接显示肿瘤的部位及大小。主要表现为输尿管不规则增厚或软组织影，目前多层螺旋CT（MSCT）的容积扫描及三维重建，再与轴位CT和动态CT增强扫描结合，可更清晰、更直观显示出病变，能有效区分结石与肿瘤病变，为临床选择手术方案提供了有力帮助。
5.3 MRI
作为诊断泌尿系疾病的新方法，MRI具有无痛、无创、无辐射、不使用造影剂、不依赖肾功能、不需肠道准备、视野宽大、多维成像等优点，检出输尿管癌的阳性率极高。对排泄性尿路造影（IVU）、逆行输尿管肾盂造影、肾盂穿刺造影显影不明显或失败者，磁共振泌尿造影（MRU）可代替上述三种造影法；MRU为一种无需造影剂、无需插管的无创检查技术，对肾功能不全及因尿路梗阻致输尿管无法显影者尤为重要[5]。MRU能清晰显示输尿管积水的梗阻水平，准确鉴别各种导致输尿管梗阻的病因。输尿管癌使输尿管不同程度梗阻，引起肾盂输尿管积水，因此MRU所形成的图像与IVU相似，对于IVU或RP失败者更具价值。但在病变早期，肾积水和输尿管扩张不明显的患者，MRU的诊断意义不大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆谢艺才[7]通过对原发性输尿管癌的MRS影像调查研究后，认为MRU对输尿管梗阻部位及扩张程度的定位十分准确，并且有助于鉴别输尿管非肿瘤与肿瘤病变，有较高的诊断准确率。
5.4 尿脱落细胞检查
通过辨识尿液中脱落的细胞形态，诊断是否有肿瘤细胞。普通尿脱落细胞学检查容易漏诊，尤其是对于低级别肿瘤，其肿瘤细胞不易脱落，所以在检查中易被误诊为阴性。近年来对其改良，改良检查将输尿管导管远端用刀刻出数道环形纹理用来增加摩擦面积，置管过程中匀速旋转输尿管导管，退出导管后切断导管远端将其置入标本液中，离心后去除上层清液后行脱落细胞学检查，能增加送检标本内的细胞含量，从而增加癌细胞的检出率[8]。送检标本时间对于检测结果的准确性有一定的影响[9]。近年来被广泛研究的尿FISH检查，由于其敏感性较尿脱落细胞学高，无创、重复性好等特点，受到泌尿外科医师的关注，但是由于该检查费用昂贵，且不能作为术前定性诊断的依据，尚不能很好的在基层医院推广普及[10]。
5.5 静脉尿路造影（IVU）
对不明原因的肾积水患者均应行IVU检查，可显示管腔充盈缺损，且可同时了解双肾的形态和功能情况，在很大程度上显示梗阻位置及肿瘤形态，对手术方式的选择具有重要意义。输尿管癌造影的典型表现为单个或多个输尿管局部充盈缺损。不过受显影情况限制，IVU诊断特异性较差，往往无法满意显示病变范围和部位，特别是约2%～7%的肿瘤会呈现钙化，IVU难与尿路结石相鉴别，常需要进一步检查。
5.6 膀胱镜检及逆行插管造影（retrogradepyelography，RP）
因输尿管癌好发于输尿管下段，所以膀胱镜检对诊断输尿管癌作用重大，部分输尿管癌自输尿管口向膀胱内突出，可切取活组织作病理检查以明确诊断。对于患侧肾不显影者应行逆行插管造影检查，对发现输尿管充盈缺损的阳性率将有所提高，且可同时收集患侧尿液作细胞学检查明确诊断。
5.7 输尿管镜检查
输尿管镜检查的特异性和敏感性均高，在直视下可清晰地观察到肿瘤形态，并可取组织活检确定肿瘤的性质及病理分级，若为局灶性肿瘤，还可行直视激光切除或烧灼。但如果肿瘤引起输尿管梗阻，则只能观察到肿瘤的下端病变部位。因输尿管管壁较薄，肿瘤侵袭后致使管壁僵硬及周围组织粘连，且输尿管镜检查属麻醉下的有创性检查，所以该检查会带来相关并发症及输尿管癌种植转移的风险[10]。因此，该方式属于选择性检查。
6.治疗方法
目前临床上对输尿管癌的治疗为以手术切除为主，术后予以化疗或免疫治疗。对于是否可行放射治疗学术界尚存在许多争议。
6.1 手术治疗
输尿管癌的手术方式选择依据肿瘤的部位、大小、分期和分级等共同决定。因为残段输尿管肿瘤的高复发性、肿瘤同侧上尿路多中心性特点以及对侧发生肿瘤的可能，肾输尿管切除伴膀胱袖状部分切除术仍是原发性输尿管癌的首选治疗方法。该术式切除范围包括患侧肾、输尿管及其膀胱出口。可采用传统开放手术或者腹腔镜手术，近年来腹腔镜手术的应用越来越广泛。手术应尽量避免切断输尿管以预防肿瘤种植扩散的可能。对于孤立肾（解剖性或功能性）、肾功能不良或双侧上尿路肿瘤的患者，则不宜选用根治性肾输尿管切除术，应采用保守的手术方法，近年来对于低级、低期的原发性输尿管癌（T1、G1～2）也倾向于采用保守手术方法，包括输尿管膀胱部分切除、输尿管膀胱再植术和经输尿管镜肿瘤电灼术等。
6.2 化学和免疫治疗
化疗药物及BCG对浅表性膀胱肿瘤及原位癌有一定治疗作用，是否对输尿管癌有效果仍存在争议，但已有研究报道其对于浅表性的输尿管癌有一定疗效，可采用输尿管插管给药或利用双J管返流给药，为了保证药物与输尿管黏膜充分接触，可应用微泵持续给药1～2小时。对于已明确有转移的输尿管癌患者多在发病后半年到一年半内死亡，对于这类患者判断生存时间最重要的因素是患者的体力状态、血清碱性磷酸酶水平及有无肺部转移。化疗在一定程度上能延长生存时间。
6.3 放射治疗
放射治疗对于输尿管癌的疗效不明确，或许对防止肿瘤的局部扩散有一定效果，但对延缓生存时间无明显作用，学术界对其是否有效尚存在争议，故临床上少用，有待进一步研究。
7.原发性输尿管癌的术后随访
原发性输尿管癌容易复发，且具有同步异时性发生的特点，所以术后随访为原发性输尿管癌治疗措施的必不可少的部分。张继伟等研究报道术后总5年生存率为87.5%。他们认为低分期、低分级肿瘤患者行根治术或者保留肾脏的手术效果总体生存率较好，而高分期、高分级输尿管癌无论行何种手术方式预后均较差。随访内容应包括行尿脱落细胞学检查、膀胱镜检查、IVU、RP、输尿管镜检及CT扫描，其中输尿管镜检为最理想的随访检查方法。从简便性和易受性的角度，逆行尿路造影也是较好的随访检查。所有患者术后3个月均应行尿脱落细胞学检查，保守手术患者术后3个月应行输尿管镜检查，此后检查的间隔时间则根据选择的手术方式及肿瘤复发危险程度来调整。
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论文作者:王耀1,吴志平2(通讯作者) 谷江2,吴朝阳3,黎泽亮
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第32期
论文发表时间:2017/11/7
标签：输尿管论文; 肿瘤论文; 原发性论文; 造影论文; 膀胱论文; 手术论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年11月第32期论文;