潘爱丽
湖北省鄂州市第三医院湖北鄂州436001
【关键词】乙型病毒性肝炎；药学监护；临床药学
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0445-02
乙型病毒性肝炎（乙肝）是病毒性肝炎中对人类健康危害最严重的一种，我国有13亿HBV慢性携带者，约3000万慢性乙肝。慢性乙型肝炎病程长，迁延反复，与肝硬化、肝癌的发病有关，是典型的易防难治性疾病。乙肝药物的种类繁多，院内制剂、科研用药、祖传秘方、抗病毒新药等层出不穷，乙肝患者用药也普遍存在着不规范、不合理现象，因此我科临床药师于2012年3月开始坚持每天深入感染性疾病科与医生一起查房及单独药学查房，探索如何实施乙肝患者的临床药学监护。
1药学监护是一个过程，包括评估患者的药物治疗需要及其有效性、为实现治疗目标制定监护计划和对治疗结果进行记录和评价［1］。对乙肝患者的药学监护应该包括以下几个内容：
11首先建立药历，通过与患者或其家属进行交谈，了解患者的疾病史、过敏史及其他基本情况，还要尽可能地查阅患者保存在病案室的资料，获得详细的历史用药记录和当前药物治疗记录。药历的内容应准确、完整，记录病史、相关的检验结果、药物不良反应和事件。
12根据病情决定是否使用药物、选择哪一类药物、进行同类药物间的比较以及用药时间的选择。如拉米夫定、干扰素适用于处于“免疫清除期”的慢性乙肝病人，转氨酶升高达正常值上限的2～10倍、肝脏炎症反应明显者；血清转氨酶升高、血清胆红素增加、血清蛋白异常等提示肝细胞损伤可配合选用护肝药物，而多次肝功能检查正常者就没有必要服用护肝药。
13制定监护计划，确定用药剂量、疗程以及合并用药。制定计划应在明确药学监护各阶段目标的前提下，既要考虑病人的药物治疗需要，还要考虑病人心理、社交及经济因素与药物治疗的关系。由于乙肝治疗时间长，药物费用高，因此对于经济状况不好的患者保证他们用得起药是关键。
2乙肝患者的治疗用药特点
21乙肝患者的用药可分为两大类，即保肝药物和抗病毒药物。保肝药大多以中药为主，品种数量多。西药常用的有：门冬氨酸钾镁、联苯双酯、肌苷、肝太乐及维生素类。这些药对于受损的肝细胞具有促进修复和再生的作用，使肝内炎症减轻，转氨酶下降，黄疸消退，自觉症状改善，肝纤维化减轻。抗病毒药主要是抑制病毒复制或者直接破坏病毒。这类药分为两种，一种是直接抗病毒药，如法昔洛韦、更昔洛韦、拉米夫定、阿德福韦酯；一种是免疫增强剂，通过提高自身免疫功能来抑制病毒复制，如干扰素、胸腺肽、基因工程乙肝疫苗等。
22药物要少而精。治疗肝炎的药物不下五、六百种，而一般药物都必须通过肝脏代谢，用药过多过杂必将增加肝脏的负担，而其副作用也会损害健康。同时联合用药过多，药物间相互作用产生的毒副作用也很难预计。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所以保肝药可选择1～2种，如肝炎灵（山豆根）对降转氨酶效果好，五味子制剂和联苯双酯对长期谷丙转氨酶升高、其他肝功能正常、病情较轻的病人可考虑使用，有黄疸或蛋白比例异常和急性肝炎不宜应用。
3影响乙肝患者药学监护结果的因素
如果用药监护的结果与原先的预计出现偏差，首先应重新审视用药计划的安排，方案的制定是否有错，同时还应考虑是否有以下因素的干扰。
31合并用药对肝脏的影响及药物间的相互作用：乙肝治疗困难、疗程长，病人可能在医院治疗的同时就诊外购其他乙肝药物，另外一些乙肝患者同时患有其他疾病，特别是老年人需要同时使用降糖药、降压药、调脂药、抗感染药等。这些合并药物是否有肝脏毒副作用？会对肝脏造成多大损害？联合药物之间会不会产生协同毒性作用而损害肝脏？有些患者特别相信中医中药，觉得中药安全，多吃几种药好得快，其实中草药成分复杂，是引起药物性肝损害的最常见药物［2］。并且合并用药多了，势必会增加肝脏的代谢，增加负担，因此乙肝患者的用药宜少不宜多以防止药物性肝损害。
32检验结果的干扰导致病情判断的失误：如抗癫痫药、解热镇痛药、镇静剂、抗结核药、甲基睾丸素等可使转氨酶升高，异烟肼、头孢菌素、甲基多巴、雌激素等可使总胆红素测定值升高［3］。维生素C常常大剂量用于慢性肝病，可使血糖测定值降低。另外许多中草药及中成药也对检验结果有一定影响。
33饮食和生活习惯:营养均衡、有规律、适宜的饮食与乙肝关系密切，乙肝患者应以适口、清淡、新鲜且易消化的食物为佳，少吃生、冷、硬、刺激性大的食物；人群中不良嗜好相当普遍的是吸烟饮酒，肝病者烟酒嗜好会加重肝脏的损伤,应绝对禁止；注意休息，避免劳累。
4特殊人群的用药监护
老年人由于发生肝脏萎缩，肝细胞数减少，细胞色素P450活性降低致代谢功能降低等生理改变，药物的剂量也应相应减少。老年慢性重型肝炎患者的总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶上升幅度明显小于非老年组，表明老年人机体免疫功能低下，应慎用免疫抑制剂，避免使用有损害心、肝、肾的药物，可以用免疫增强剂提高免疫功能。幼儿的微粒体酶系统活性低，新生儿肝内代谢酶系统发育不全［4］，也应注意药物剂量。干扰素、拉米夫定的妊娠危害等级是C级，即动物研究证明对胎儿有副作用，孕妇使用应权衡利弊。授乳妇使用更昔洛韦、干扰素应权衡利弊，注意对哺乳儿的影响。硫普罗宁禁用于孕妇、哺乳期妇女、儿童。目前常用的护肝治疗药物，对胎儿是安全的，并无致畸的副作用。
总之，乙肝治疗的长期性、复杂性和困难性决定了临床药学监护必须要认真细致、小心谨慎。临床药师只要下临床实施药学监护就能够保证乙肝患者的合理用药，而这也是医院药学的发展方向。既然那种全能式的临床药师很难达到，那就选择用药多、不规范、病程长、人群多的乙肝患者实施专科临床药学监护，这样药学服务的质量更佳，受益面更广，同时也可为下一步直接为病人提供药物治疗做好铺垫。
参考文献
［1］师少军，陈华庭，曾繁典.药学监护研究进展［J］.中国临床药理学与治疗学，10(1)：1
［2］刘斌，彭红军.药物性肝炎136例分析［J］.药物流行病学杂志，2004，13(5):251
［3］代苏忠.临床生化用药对生化检验结果的干扰［J］.实用医技杂志，2005，12(2):392393
［4］王慧芬，王业东.肝脏疾病［M］.北京：科技技术文献出版社，2001：673
论文作者:潘爱丽
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
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