（武威市第二人民医院血液透析室 甘肃武威 733009）
【摘要】目的：探讨维持性透析患者动静脉内瘘的护理，延长动静脉内瘘的使用寿命。方法：将在我院2012年1月至2017年6月进行维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理进行总结。结果：加强动静脉内瘘的护理和患者宣教，可以减少动静脉内瘘并发症的发生。结论：做好通路血管的预先保护、术前术后护理、掌握适宜的内瘘穿刺时机、正确使用内瘘、教会病人做好日常保护及观察，可以有效延长内瘘的使用寿命。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）23-0284-02
血液透析是慢性肾衰竭病人主要的肾脏替代治疗方法之一，建立和维持一个有效的血管通路是血液透析顺利进行的重要前提[1]，其中动静脉内瘘因具有出血少，易穿刺，流量大，可长期应用等优点而成为维持性透析患者血管通路的首选。因此，正确的使用及护理内瘘，对保证血液透析的顺利进行，改善血液透析患者的生活质量，延长其生命尤为重要。现将本院近几年动静脉内瘘的护理体会总结如下。
1.临床资料
资料来源于我院2012年1月—2017年6月期间，建立动静脉内瘘的血液透析病人共42例，年龄33～76岁，男26例，女16例，其中2例行肾移植后内瘘自行闭合；2例因血栓形成不能使用在另一侧手臂重新建瘘；1例因动脉瘤较大，有血管破裂危险，将原瘘闭合后重新选择血管建瘘；其余均使用良好，透析周期为每周2～3次，血流量可达到200～300ml/min。
2.护理
2.1 通路血管的预先保护[2]
慢性肾功能衰竭的诊断一旦明确，就要开始保护通路血管；对血管条件较差的患者可提前进行束臂锻炼；对于已经住院的患者，应用记号笔标记上肢血管，并在床头设立注意保护血管的卡片；对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗；所有可能需要血液透析患者均应接受保护前臂血管的宣教，强调远端非惯用侧血管保护，避免动静脉穿刺。
2.2 内瘘术后护理
禁止手术侧侧卧位，不要在睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或枕头下面；禁止在手术侧肢体测血压及静脉穿刺等用止血带的操作，防止血流不畅导致瘘管堵塞；禁止穿紧袖口上衣，禁止在造瘘侧的腋下测体温；禁止手术侧肢体持重及其他用力的活动，不要长时间下垂；术后2～3天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布粘接成环状；手术侧肢体注意保暖；注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注意内瘘是否通畅；手术后伤口14天拆线，拆线前手指关节、腕关节禁止剧烈运动，以防瘘口出血；禁止伤口沾水。
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2.3 促使内瘘尽快成熟
内瘘成熟需3～4周，过早使用会导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。为了使内瘘尽快成熟，在伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，术后1～2周开始做健瘘操[3]：每天用术侧手捏握橡皮握力圈3～4次，每次10分钟；也可用手、止血带和血压计袖带在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张，每次15～20分钟松开一次，每天可重复3次；可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5～20分钟；也可以红外线微波局部照射，每日1～2次，每次20～30min。以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘成熟。
2.4 内瘘穿刺时机[4]
建议手术8～12周以后，至少1个月内瘘成熟后开始穿刺；内瘘成熟要把握“6字”原则：自然血流量大于600ml/min，内瘘静脉内径大于6mm，内瘘静脉前壁距皮肤小于6mm；内瘘穿刺时要注意严格无菌原则，穿刺时从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免吻合口附近穿刺；动脉针推荐向心穿刺；对于穿刺针，内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针，较低的血流量（180～200ml/min）。
2.5 内瘘的正确使用
资料表明：内瘘的正确使用与否和其寿命关系密切[5]，如穿刺时机、穿刺方法、1次成功率、穿刺针粗细、压迫止血、操作护士的技术、责任心，患者内瘘知识等都影响内瘘寿命。
2.5.1穿刺方式选择 建议绳梯式和钝针扣眼穿刺。绳梯式――当内瘘成熟能够使用时，先由经验丰富、穿刺水平较高的护士，根据患者内瘘的具体情况，呈绳梯式确定3～5个等距离排列穿刺点，每个穿刺点间隔1～2cm，透析穿刺时，每次依顺序由近心端向远心端，或由远心端向近心端穿刺。当所有穿刺点按顺序轮回使用1次后，又从第一个穿刺点开始，如此周而复始。扣眼穿刺－－每次穿刺均由同一个人按照同样的进针点、同样的进针角度、同样的进针深度进行穿刺，经过8～12次定点穿刺后形成皮下隧道即“扣眼”，隧道形成后再改用特殊钝针穿刺，穿刺前先用碘伏棉签湿敷针眼血痂，血痂变软后用眼科镊或者一次性针头针尖除去血痂，然后将钝针沿“扣眼”轻轻捻进即可。
2.5.2采取正确的止血方法 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，常用弹力绷带及纱布卷压迫止血，时间约10～20min，包扎过紧和包扎时间过长容易导致血栓形成。透析次日，用热水湿敷或浸泡内瘘侧上肢20～30min，每日2次，并在穿刺部位敷以土豆片，用保鲜膜包裹，2h左右更换一次，每天敷5～6片，以促使血管软化。也可用喜疗妥软膏涂擦按摩穿刺部位，每日2次，每次15min。
2.6 做好患者宣教
必须让患者了解内瘘对透析的重要性，使患者在主观上重视，积极配合；保持内瘘远侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底洗干净；透析结束正确按压穿刺点，当日穿刺部位避免接触到水，以防止感染；造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手表等；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等；教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应立即去医院就诊，同时必须告诉患者动静脉内瘘的检查必须每日进行3～4次，这样才能早期发现问题；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血，但护腕松紧适度，不能过紧压迫动静脉内瘘，以防止内瘘闭塞，有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。
3.体会
动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线，保护好生命线是患者和护理人员的共同责任。内瘘使用寿命与患者血管条件、凝血机制、自我护理及护士的穿刺技术等有关。要加强护士自身技术、素质、和对内瘘认识的提高，加强协助患者依从性提高的决心和耐心，建立指导、合作、友好的护患关系，取得患者的信赖和合作，做好内瘘使用各个环节的护理，从而延长动静脉内瘘的使用寿命，这也是提高透析患者生存质量的关键。
【参考文献】
[1]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008：510.
[2]张晓磊.对血液透析患者动静脉内瘘的护理[M].临床研究，2016.24（9）：106-107.
[3]黎万霞.血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧[M].中国中医药科技,2014（1）：204-205.
[4]王玉柱.防治好并发症建立稳固可靠的血管通路.肾脏时讯.2015.11.11.
[5]李玉霞.47例血液透析患者动静脉内瘘临床护理[M].养生保健指南·医药研究，2016.6（6）：63.
论文作者:魏东丽
论文发表刊物:《心理医生》2017年23期
论文发表时间:2017/9/13
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