基于公共卫生概念的体育活动指南的国际比较与实践探讨_群体行为论文

基于公共健康理念的身体活动指南国际比较及其实践性探讨，本文主要内容关键词为：理念论文,身体论文,指南论文,健康论文,国际论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       世界卫生组织(WHO)的统计报告显示，因为缺乏身体活动的人群比例不断增加，对全世界人口的一般健康状况和慢性非传染性疾病的患病率已经产生重要影响[1]。缺乏身体活动已成为全球范围死亡的第4位主要危险因素(占全球死亡归因的6%)，仅次于高血压(占13%)、烟草使用(占9%)和高血糖(占6%)[2]。身体活动(physical activity)在本质上是指由骨骼肌肉运动产生，并伴有能量消耗的任何身体动作[3]，但美国2008年身体活动指南顾问委员会的界定更具有操作性，即身体活动是指由骨骼肌肉运动产生的，并在基础状态之上增加能量的消耗，有助于增进健康的任何身体动作[4]1。就身体活动指南(physical activity guidelines)而言，是指在科学循证的基础上，由运动科学、医学、公共卫生等学科领域专家共同完成的，主要针对获得健康增益作用的身体活动类型、数量、强度及方式等内容，为健康从业人员或者普通大众提供的行动指导与建议。从某种意义上讲，身体活动指南是为了实现增进健康的目标，人们在日常生活中需要遵照并积极贯彻的身体活动建议书，并在指导人们积极科学地参与身体活动、降低慢性疾病发病率和全因死亡率中发挥着重要作用[5]。

       1 身体活动指南的源起与发展

       1.1 身体活动指南颁布的背景

       目前，人类日常身体活动不足问题已呈现全球化的流行趋势。在中国有超过半数的居民，在工作中采用以坐和站立为主的身体活动方式，即处于不健康的久坐少动的工作方式；尽管中国居民出行方式以步行和骑车为主，但是青、中年人坐车的比例最高，达到了14.7%；总体而言，中国居民的日常身体活动明显呈下降趋势，久坐少动的生活方式逐渐增加[7]。美国BRFSS的调查数据显示，在2005年，约有25%的美国成年人在余暇时间里没有中等以上强度的身体活动，约有15%的成年人基本上身体活动不足[4]13。2008年，世界卫生组织也指出，身体活动不足是一个全球的公共卫生问题。其公布的数据显示，全球15岁以上的人口群体中，有31%的人处于身体活动不足状态(其中男性占28%，女性占34%)；美国与东地中海地区的身体活动不足现象最为流行，这2个地区有50%的女子是身体活动不足的，而男子则分别有40%与36%；尽管东南亚地区最低，男子和女子的身体活动不足情况也分别达到了15%与19%[8]。2012年，Hallal等对105个国家青少年(13～15岁)的身体活动数据进行研究(如图1所示)，青少年每天不能进行中等以上强度身体活动60 min的人口比例高达80.3%，女孩的比例要高于男孩[6]。在亚洲国家的人口群体当中，工作和家务劳动是其身体活动的主要内容，而休闲时间明显不足，总体上也达不到WHO建议的保持健康的最低标准；尽管亚洲人群年龄在50～65岁之间老年人的身体活动明显高于欧美国家同一年龄群体的水平，但中青年人的身体活动则明显低于世界同等水平[9]。

      

       图1 全球范围内身体活动不足的人口(15岁以上)分布[6]

       总之，全球范围内居民日常身体活动量不断下降的问题日益严重，这不仅仅是关乎个人健康的生活行为方式，而且是事关一个国家民族与人口健康发展的重要因素。于是，从公共健康促进的角度出发，提升居民的身体活动水平急需采取切实可行的措施。身体活动指南作为促进居民日常身体活动与增进健康的重要预防措施，已经引起各国的高度重视，并陆续颁布或者更新各自的居民身体活动指南与建议。

       1.2 身体活动指南的嬗变

       身体活动指南(physical activity guidelines)的核心内容是推荐获得健康所必需的最低身体活动量，其理念强调身体活动不是负担，而是获得健康的机会，以尽可能多的方式来保证每天的活动量。现有的证据表明，一周的多数天中(不少于5 d)，每天累计完成30 min中等强度以上的身体活动为益；如果可能的话，进行规律的、较高强度的身体锻炼，有助于促进健康或者提升身体素质水平。

       在20世纪50年代以前，人们理解身体活动的健康益处还仅限于运动生理科学层面，主要是研究运动锻炼后的生理反应，如心率、血压、最大摄氧量等。随着二战以后西方发达国家社会经济的快速发展，冠心病患病率与死亡率急剧上升的公共卫生问题日益突出，专业的组织机构开始尝试进行针对病人、高危人群、普通大众的临床性指导与推荐。70年代以来，针对专业人员的运动测试与处方指导开始出现，为了获得健康益处的同时尽量减少实践中的运动风险，如美国心脏学会(AHA)先后在1972年和1975年出版了运动测试与锻炼的医生手册。美国运动医学学会(ACSM)在1972年公布了第1版运动测试与处方指南，在此后每5年修订一次并已更新至第8版。随着工业化、自动化、现代化的社会发展，人们日常身体活动不足的普遍问题日趋严重。同时疾病模式也发生了重要变化，即由生活方式、饮食营养、生态环境因素导致慢性非传染性疾病的患病率与死亡率急剧增加。于是在1995年，美国疾病控制中心(CDC)与运动医学学会(ACSM)，联合颁布了全球首个适用于普通居民的身体活动指南，2008年又进一步更新了身体活动指南[10]。加拿大分别在1998年、1999年及2002年，先后制定了面向儿童、青少年、成年人与老年人的身体活动指南[11]，并且从2006年12月开始筹划准备修订身体活动指南的工作，到2011年1月完成历时4年之久[12]。澳大利亚的国民身体活动指南始于1997年制定的肥胖与超重预防战略计划，于是在此基础上，1999年发展成为面向大众的身体活动指南[13]。对于亚洲国家来说，日本开展相关工作较早[14]，包括中国在内的其他国家或者地区较晚[15]3。新加坡邀请国内外的专家学者，包括来自美国、芬兰及日本的专家组，在2011年8月正式发布其身体活动指南[16]。因此，目前已包括加拿大(2011)[17]、澳大利亚(2005)[18]、英国(2010)[19]3-4等许多国家或者组织，先后公布了新一轮的身体活动指南或者建议。

       在身体活动指南研制方面，美国一直是该方面研究与实践的引领者。其颁布的身体活动指南主要内容包括身体活动与健康的关系、不同人群的身体活动推荐量、个人具体的实践建议、应注意的安全问题及措施等，均有医学、公共卫生、运动科学等领域的研究成果作为支撑依据。目前，世界许多发展中国家也在发展类似的身体活动指南，其主要理念是长期规律性的身体活动能够获得长期的健康增益作用，为了达成这一目标要求每周的每几天或者多数天都要完成一定的身体活动量。

       2 身体活动指南制定的理论基础

       近年来，身体活动流行病学在西方发达国家已经发展成为一门学科，主要是应用流行病学的方法手段研究身体活动及可逆的身体不活动行为与疾病之间的关系，以及影响某一人群身体活动的假设因素与活动分布情况[20]。随着身体活动流行病学研究的不断深入，身体活动与健康的“剂量-效应”关系、“运动是药”(exercise is medicine)以及生活式身体活动理念等开始兴起和不断传播，已逐渐发展成为居民身体活动指南制定的重要理论依据。

       随着社会经济、科技、文明的不断进步，越来越多的生活、工作及娱乐趋向于轻体力化、自动化、虚拟化。传统的体力劳作方式逐渐消失，身体活动不足成为了维持健康状态的主要障碍之一，一定程度上助长了慢性非传染性疾病的井喷式爆发。过去几十年里身体活动量的持续减少，超重与肥胖人口的急剧增加，预示着流行病学模式的第5个阶段已经来到[21]。即从过去的20年开始，肥胖与身体活动不足将成为重要的时代特征，正经受肥胖流行的威胁与阻碍，同时人们寿命与生活质量的进一步提高受到限制。目前，研究已经证明身体活动与Ⅱ型糖尿病[22-23]、心血管类疾病[24-32]、慢性阻塞性肺病[33]、抑郁症[34-36]、癌症[37]、肥胖[38-41]等慢性非传染性疾病的发病率积极相关。且循证研究也已发现，身体活动与健康存在“剂量-效应”的关系特征。为了倡导与促进居民养成健康的身体活动行为习惯，在2007年5月，美国医学学会(AMA)和运动医学学会(ACSM)共同发起“运动是药”的全国行动与倡议，现已举办了5届“运动是药”的世界大会，会上来自全球6大洲30多个国家的科学家、医生、健康从业者进行学术讨论与交流，并致力于如何满足个体与群体的身体活动需要，以促进人类健康、提高生活质量以及全球范围的疾病管理[42]。

       此外，自1985年开始，学界提出健康促进模式的重要转变，即由运动处方模式(exercise prescription model，EPM)转向日常身体活动模式(lifetime physical activity model，LPAM)，该模式也被认为是通过身体活动减少健康风险的新策略，其主要论点在于：1)强调获得健康益处必要的身体活动量，并不是获得身体素质或者成绩提高的运动量；2)强调那些能够产生能量消耗的身体活动内容类型，而不是要求在一次运动中必须连续进行剧烈强度的体育运动；3)坚信较小的身体活动量也比没有要好，只要达到一定的程度，能够获得额外的健康效果[43]。在1993年美国运动医学协会的年会上，斯坦福大学医学院疾病预防研究中心的William Haskell博士提出“体育锻炼-身体素质”转向“身体活动-健康”的思维范式[44-45]，这对美国的运动科学研究领域产生了重要影响。不久，美国疾病控制中心与运动医学学会(CDC & ACSM)，于1995年颁布了全球首个用于指导普通居民的身体活动指南，推荐活动类型主要是居民易于坚持和容易做到的日常身体活动。总而言之，新的健康促进模式倡导生活式身体活动(lifestyle physical activity)的理念，即每天累计从事至少30 min自我选择的身体活动，包括所有余暇的、职业的及家庭的日常身体活动[45]。

       依据身体活动流行病学研究的现有成果，身体活动与健康的剂量-效应关系已经得到科学研究证实[10]。主要结论是：1)身体活动与死亡。充分的科学证据显示每周身体活动接近400 min的人，早亡的可能性要比每周身体活动30 min的人低40%。研究也显示没有必要非得做剧烈的身体活动，只要每周能够进行中等强度的身体活动150 min，也能够有效地降低早亡的机会。2)身体活动与心血管疾病。心血管疾病包括心脏、肺、血管系统的疾病，如冠心病、高血脂、高血压等。研究证据显示，每周进行150 min中等强度的身体活动能够减少心血管疾病风险，如果每周200 min的身体活动，会有更大的健康益处。3)身体活动与代谢系统健康。代谢系统疾病主要是新陈代谢系统的疾病，如糖尿病、代谢紊乱等。现有研究证实每周进行120～150 min至少中等强度的身体活动，能够减少患代谢综合征的机会。4)身体活动与肥胖。研究证实如果每周进行150 min中等强度的身体活动可以维持体重稳定。每周进行150～300 min中等强度的步行(100 m/min)，可以保持体重的稳定。如果要想减少体重的5%或者更大的体重，除非减少能量的摄入；而每周能够超过300 min的中等强度身体活动，也能达到体重控制的目标。对青少年锻炼的研究显示，如果每周3～5 d，每次30～50 min的中等强度身体活动能够减少身体脂肪。5)身体活动与骨骼肌肉力量。随着年龄的增加，骨密度、肌肉力量及骨关节能力会下降。如果进行抗阻练习或者中等冲击力的有氧运动，可以改善骨密度、预防摔倒、改善关节功能。6)身体活动与癌症。与身体不活动的人群相比，身体活动积极者患结肠癌的几率要低很多，且活动较多的妇女患乳腺癌的几率也较低。目前证据显示，每周200～420 min的中等身体活动能显著减少患结肠癌和乳腺癌的风险，但每周150 min的活动对结肠癌与乳腺癌的益处并不十分清楚。此外，规律身体活动者比那些不活动的人，患子宫癌、肺癌的几率也明显降低，而且癌症的幸存者也有较好的生活质量。7)身体活动与精神健康。每周进行3～5 d，每次30～60 min的有氧运动或者联合增加骨骼肌肉力量的练习，有助于改善精神健康。较低强度的练习也有益于精神健康。尽管规律的身体活动能否改善自尊尚不清楚，但可以减少青少年的焦虑和抑郁。简而言之，每周的多数天里，完成中等强度的身体活动150 min，或者高强度身体活动75 min，就有益于维持或者改善身体健康；每周进行中等强度身体活动300 min，或者150 min高强度的身体活动时，将获得额外的健康增益作用。其中，应包括每周2次以上增强肌肉与骨骼的身体活动。

       3 身体活动指南的国际比较及实践意义

       3.1 身体活动的推荐量与国际比较

       身体活动指南的推荐内容一般是居民易于坚持，或者方便做到的日常身体活动方式。美国、加拿大、英国、澳大利亚等西方国家的身体活动指南，在推荐内容与形式方面没有实质性的区别。总体上讲，身体活动推荐量倾向于维持健康和减少疾病风险，强调每周的多数天里(至少5 d)，能够完成中等强度身体活动150 min，或者高强度身体活动75 min，有助于维持或者改善身体健康；若每周多数天里进行中等强度身体活动300 min，或者150 min高强度的身体活动时，将获得额外的健康增益效果；其中，应包括每周2次以上增强骨骼肌肉力量与柔韧性的身体活动。但是，从年龄、适用对象上，各国的指南还是存在一些差异的。

       与1995年的身体活动指南不同，美国2008年版是首次由联邦政府签发的，也是目前比较全面的身体活动指南之一。对学龄儿童少年、成年人、孕妇、残疾人以及慢性病人分别提出了身体活动建议，因此涵盖了不同的人口群体(见表1)。但是，澳大利亚[18]与英国[19]15-18的指南增加了学龄前儿童的身体活动推荐与建议(见表2)，与以往身体活动指南的主要区别之处在于，加拿大的修订版身体活动指南增加了青少年久坐行为的指南建议(见下页表3)。总体上讲，在指南中青少年的年龄划分上，美国与加拿大比较一致，英国与澳大利亚比较一致。但日本[14]、中国[15]13-19、新加坡[16]等国家的身体活动指南主要针对成年人为主(见下页表4)，其中，只有新加坡将针对人群进一步划分为19～49岁与50岁以上两个人口群体。而其他年龄组的人群对象，3国的指南均缺乏相应的指导建议。另外，日本的身体活动更具有实践操作的指导意义，不仅对如何进行日常身体活动量的评价给出具体方法，还为如何确定具体的身体活动量目标与实现目标任务给出相应的指导，更贴近大众的日常生活与健身实践。尽管如此，与欧美国家相比，亚洲3国的身体活动指南还是略显不足，主要在于不能面向更广泛的人口群体，而且跟随的痕迹明显，缺乏身体活动流行病学领域的基础研究。

      

      

      

      

       总之，各种身体活动的推荐量符合“金字塔”模型，代表一种科学的健康行为标准，也是个体应当追求的日常身体活动目标(如图2所示)。每天的日常生活式身体活动的主要内容，构成身体活动金字塔的底座部分；每周进行3～5次中等强度有氧类型的身体活动，为金字塔的中间部分；每周至少完成2次力量、柔韧及协调性的身体活动，是接近塔尖的部分；除了正常的休息时间，其他静坐少动的坐、卧类身体活动，应尽量减少为宜，即塔尖部分。

      

       图2 日常生活中必需的身体活动金字塔标准

       3.2 身体活动指南对我国全民健身实践的启示各国相继出台了大众身体活动指南，为普通民众提供必要的健康指导。正如身体活动流行病学的开创者之一Morris教授所讲，对于西方国家的公共健康而言，想办法增加人们的身体活动可能是当前“最划算的买卖”[46]。为了促进居民的日常身体活动行为，2009年美国公布了《健康公民2020》，明确提出了减少身体活动不足人口比例作为重要评价指标。尽管我国也从2006年开始组织相关领域的专家学者，并于2011年6月出版了《中国成人身体活动指南》[15]3，但比西方发达国家落后了近20年，所以仍需要进一步完善并向更多人群提供身体活动指南与建议。其实，早在1990年我国学者李力研就提出，2000年及其以后的中国健身体育必须接受“流行病学”的指导[47]。从某种程度上讲，这一论断已经得到了很好的印证。鉴于我国的人口老龄化国情与青少年体质健康持续下降的不利局面，引入身体活动流行病学研究及其成果对全民健身工作具有重要的借鉴价值。

       全民健身计划是根据我国的国情制定的，为了促进与提高居民健康水平而实施的政策与纲领性文件。现阶段内仍具有重要的社会指导与目标导向作用，但全民健身计划仍然采用单一维度的体育健身指导干预模式，存在一定的理论设计缺陷。因为能量消耗日益节省化的现代生活、工作、交通以及休闲娱乐等行为方式，决定了倡导单一的体育健身手段具有局限性与不可持续性。如果仍然强调体育手段为活动内容的话，势必为更多的身体活动不足者提供借口。因为体育锻炼的设施条件要求相对较高，而我国的体育公共服务供给难以满足日益增长的健康需求，个体购买健身服务的需求在日常消费中的比重仍偏低，运动强度较大的体育锻炼也容易导致行为坚持困难。因此，依据身体活动流行病学的理论与方法，需要实施家务、工作、交通、休闲、体育运动等包括在内的身体活动实践和指导。与倡导体育锻炼的方式不同，日常身体活动就是指为了维持或者改善健康的目的，每天能够累计达到基本量度要求的，自我选择的、有计划或者无计划的、方便实施的日常身体活动。这些活动可能是计划好的，也可能依据生活环境条件而选择的结果。日常身体活动不仅包括喜闻乐见的体育运动手段，其他中等强度(≥3 MET)的日常身体活动内容也被鼓励，例如家务劳动的拖地、手洗衣服、庭院内的劳作等，交通方式的上下楼梯、步行、骑自行车等，娱乐活动的遛狗、舞蹈等。需要强调的是，并不是体育锻炼就没有用武之地或者一无是处，对特定的人群、不同的需求情况它仍然有效。只是说，对那些仅仅想获得健康益处的普通大众而言，体育锻炼并不是最好的方法。或许也是世界上许多国家颁布身体活动指南的原因之一，即倡导增加日常身体活动，鼓励个体或者群体形成积极而有活力的生活方式。

       面向健康人群的运动处方多是为了提高个体的身体素质能力，但增进健康才是人类的终极追求目标。日常身体活动不仅可以实现其他专门性身体锻炼的目标，而且具有手段生活化、可操作性强、易获得性等优点。完全可以根据个体的需求指导其日常身体活动行为，有利于个体形成规律性、生活化、积极活跃的生活方式，对个体与群体而言均具有较大的成本效应。因此，在开展全民健身工作时，应当借鉴身体活动流行病学研究的理论成果，增强大众进行规律身体活动的健康行为意识，掌握日常身体活动的基本技能，进而提高普通民众的基本健康素养。如果能够做到这一点，或许要比多建设几个体育场馆或者健身路径更有意义。

       4 结束语

       1)鉴于全球范围内居民日常身体活动不足的流行趋势，提高人们的身体活动水平已成为健康促进工作的重要任务。制定与推广身体活动指南便是不可缺少的关键性工作之一，也已引起各国专家学者与机构的高度重视。身体活动与健康的“剂量—效应”关系、“运动是药”(exercise is medicine)以及生活式身体活动理念等不仅被倡导，也是身体活动指南制定的主要理论基础。

       2)维持或者增进健康的身体活动推荐量已得到科学研究证实，即青少年每天进行不少于60 min的身体活动，有氧运动可以是中等强度也可以是高强度的，但每周大强度活动应不少于3 d；增强肌肉力量与骨骼的活动每周也不应少于3 d。而成年人每天至少累计30 min(每次不少于10 min)，每周150 min的中等强度或者75 min的较大强度活动；全身主要大肌肉群参与的肌肉骨骼力量活动应不少于2 d/每周。

       3)欧美国家的身体活动指南覆盖了5～6岁以上不同年龄阶段的人口群体，英国与澳大利亚也为5岁以下儿童提供了指导建议，而亚洲国家的身体活动指南多针对18岁以上的成年人，缺少青少年人群、老年人群以及特殊人群的身体活动推荐与建议。此外，加拿大还制定了首个用于指导久坐行为的身体活动指南。但总体上讲，目前各国仍缺乏针对特殊人群或者专门职业人群的身体活动指南，为今后身体活动指南研究与发展开启了新的方向。4)目前，我国已经建立了全国性的体质健康监测系统，但还没有建立全国性的身体活动监测体系与评价指标。因此，需要借鉴国外身体活动流行病学研究的成果与实践经验，实施国民身体活动监测与干预行动，进一步完善全民健身计划，切实地提高我国居民的健康水平。

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