广西兴安界首骨伤医院骨二区 广西 兴安 541306
【摘要】目的 探讨延期分步手术治疗Pilon骨折围手术期护理要点。方法 34例Pilon骨折患者均延期分步手术，围手术期重视心理护理，注重患肢的保护及伤肢肿胀、疼痛的护理，预防骨筋膜间隔区综合征等早期并发症，指导患肢正确的功能锻炼。结果 术后随访10~38个月，平均28个月。按Mazur评分法评定疗效，优17例，良11例，可4例，差1例。结论 延期分步手治疗Pilon骨折围手术期注意并发症的观察、预防及术后功能锻炼的指导，可获得满意的效果。
【关键词】胫骨骨折；骨折内固定术，内；外科手术；护理
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-80-01
胫骨pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，多为高能量损伤引起，常伴有严重的软组织损伤，骨折周围软组织血运较差，骨折类型复杂，术后并发症多，致残率高，治疗富有挑战性。2012年1月~2015年1月，我院采用延期分步手术治疗Pilon骨折，并予精心护理，临床效果满意，现将护理体会报告如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组34例，男27例，女7例。年龄22岁~53岁，平均32.6岁；高处坠落伤21例，交通事故伤10例，重物砸伤3例；闭合性骨折31例，开放性骨折3例；左侧19例，右侧15例；合并腓骨下段骨折12例。按Ruedi-Allgower骨折分型[1]，1型7例，2型18例，3型9例。根据Tscherne软组织损伤分级[2]Ⅰ级21例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例。
1.2 治疗方法 闭合性骨折先行石膏托外固定或行跟骨骨牵引。开放性骨折急诊行清创缝合后外固定架超踝关节固定1例，跟骨牵引2例。患肢抬高架抬高，静滴甘露醇、注射用七叶皂甙钠等药物活血消肿。鼓励患者加强患肢各趾自主活动锻炼。一般在伤后7 ~ 12 d出现皮肤皱纹和骨折张力性水疱愈合等临床软组织改善标志出现后再行手术内固定。合并腓骨骨折的先将腓骨复位固定以恢复肢体长度。根据骨折的类型选择薄的胫骨远端内侧或者外侧解剖型锁定钢板内固定，术中尽量减少骨折块软组织的剥离，避免加重软组织的损伤。术后石膏托外固定4周后拆除行扶双拐下地行踝关节不负重功能锻炼。10~12周后开始逐步负重。
1.3 结果
34例均获得随访，术后随访10~38个月，平均28个月。术后按Mazur等[3]踝关节症状与功能评价标准进行评分，优17例，良11例，可4例，差1例。无出现深部感染，未出现内固定断裂、脱出等并发症。7例发生软组织并发症，其中5例为切口皮肤浅表感染，2例为切口周围皮肤坏死，经药物抗炎及换药治疗后治愈。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 伤肢肿胀的护理 pilon骨折多为高能量损伤引起，骨质破坏及周围组织损伤严重，伤肢肿胀明显，形成张力性水泡，严重的可导致小腿骨筋膜间隔区综合征，此阶段不宜手术治疗。应患肢踝关节石膏托外固定，必要时跟骨骨牵引制动。用抬高垫垫高患肢，促进血液循环，减轻肿胀[4]。积极药物活血消肿治疗。鼓励患者加强患肢各趾自主活动锻炼，肌肉收缩形成的肌肉泵作用促进血液向心回流，有利伤肢消肿。密切观察患肢肿胀、功能、颜色、足背动脉搏动及皮肤的感觉，及时调整外固定的松紧度。如发现患肢肿胀明显，张力高，同时患者有剧烈的疼痛，特别是足趾背伸疼痛、足部皮温低、末梢充盈慢、血循环不良时，应考虑为小腿骨筋膜间隔区综合征，立即汇报医师处理，必要时行切开减张。
2.1.3 心理护理 Pilon骨折造成患者形体变化、功能障碍，且由于该骨折的严重性，皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、不愈合及关节功能障碍等并发症的发生率很高，多数患者会处于恐惧、焦虑、抑郁等状态。针对这些心理情况，护士应与患者进行良好的沟通，热情、亲切介绍本院的治疗特色，鼓励患者间的沟通交流，建立良好的病室氛围，以科室内已经施行手术的患者现身说法，并结合以往典型成功病例，耐心、细致讲解手术的目的、方式、并发症、后遗症及注意事项等，使患者解除思想的焦虑，树立战胜疾病的信心，以缓解对手术的恐惧感，使能积极地配合治疗和护理。也有部分患者不能理解较长的术前准备时间，要求尽早手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护士应向患者宣教手术时机的选择是预防手术并发症及提高手术治疗效果的关键因素。严重软组织损伤的Pilon骨折，立即切开复位内固定的患者术后几乎100％将发生软组织并发症[5]。伤口迁延不愈将影响骨折的血供，导致骨折迟延愈合、不愈合，同时易继发感染。故需延期分步手治疗，第一步主要是保护软组织，使软组织有修复的时间，减少早期切口的并发症；第二步主要是恢复踝关节的解剖复位，采用解剖型锁定钢板坚强内固定，提供早期的关节活动[6]。
2.2 术后护理
2.2.1 痛疼护理 术前护士向患者行疼痛教育，能提高患者对术后疼痛的心理预期和对疼痛的承受能力[7]。术后1~2d加强疼痛护理，每隔4h评估患者疼痛状况，传授转移疼痛的方法，利用患者日常爱好或生活习惯转移对疼痛的注意力，如看报、读书、听音乐等。伤肢予石膏托妥善外固定，可防止活动不当引起的痛疼。协助患者采用舒适的体位，更换体位时要妥善保护患肢，避免过度牵拉或者转动及被褥对患肢的直接压迫而引起痛疼。在进行检查及治疗时应动作轻柔，减少不良刺激。对于难以忍受疼痛的患者，结合其要求，综合判断患者手术状况后予以镇痛剂，但应弄清疼痛的病因，避免应用止痛药不当而掩盖并发症。
2.2.2 伤肢及切口护理 术后踝关节功能位石膏托外固定及抬高垫抬高患肢15cm，以利于静脉回流、伤肢消肿。及时调整石膏的松紧度，避免石膏过紧造成对肢体的压迫，伤肢消肿石膏松动后要及时更换。严密观察患肢的感觉、运动、颜色、温度及动脉搏动、末梢循环情况，观察切口有无渗血、疼痛、肿胀，保持引流管通畅，避免脱出、折叠、受压，观察引流液的颜色、性状和量。
2.2.3 饮食护理 术后患者经受创伤及手术打击，不能自主活动，可出现食欲不振，甚至拒食。护士在心理护理的基础上，应与患者及家属共同研究、制定食谱，在饮食花样调配上多下功夫，做到营养丰富，色、香、味俱全，以提高食欲。早期应予清淡易消化的食物，保证高蛋白、低脂肪、高钙质，如粥、面条、牛奶、紫菜汤等。术后数天患者全身症状大多已消失，饮食可与日常相当，选用多品种、富有营养的饮食就可。禁辛辣刺激类食物。
2.2.4 功能锻炼 Pilon骨折解剖型锁定钢板固定后骨折端获得坚强内固定，应尽早行患肢功能锻炼，肌肉收缩产生的肌肉泵作用促进血液向心回流，有利伤肢消肿。功能锻炼可预防踝关节僵硬，避免腓肠肌、跟腱挛缩导致马蹄足畸形。护士应该向患者及家属说明功能锻炼的重要性，并耐心地讲解、示范。术后当日即可即指导患者行患肢的等长收缩练习。患者平卧位，伸膝足尖朝上，绷紧大腿肌肉，每次持续5~8s，每日锻炼100次左右，分2~3组完成。同时协助进行被动踝关节屈伸活动，每天2~3次，每次10分钟，以不加重术区疼痛为原则，逐渐增加功能锻炼的强度和频率。同时行趾间关节自主屈伸活动，每天2~3次，每次30分钟。
3 出院指导
术后1周伤肢肿胀、疼痛减轻，切口状况良好即可出院。向患者说明应该维持石膏托外固定，保持切口干洁。术后2周切口拆线，必要时间断拆线以免切口裂开。向患者讲解出院后仍要继续进行各项康复锻炼。严禁进行粗暴的被动活动，以防再损伤。术后伤肢消肿后外固定将变松动，需及时更换。石膏托外固定4周后拆除行扶双拐下地行踝关节不负重功能锻炼。10~12周后开始逐步负重。
参考文献
[1] Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of tibia [J].Clin Ortho Relat Res，1979，138：105-110.
[2] Ostern HJ，Tscherne H.Pathophysiology and classification of soft tissue damage in fractures[J].Orthopade，1983，12（1）：2-8.
[3] Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysts[J].J Bone Joint Surg Am，1979，61：964-975.
[4] 罗凯燕，喻姣花.骨科护理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005.400.
[5] 余伟林，施忠民.Reudi HI型Pilon骨折软组织并发症的预防[J].国际外科学杂志2013，40（11）791-792.
[6] 姚念东，王飞龙.延期分步手术治疗高能量Pilon骨折[J].中国骨伤2011，24（3）：256-258.
[7] 肖红.早期护理干预对减少四肢骨折患者并发症的效果分析 [J].临床护理杂志2015，14（2）：47-49.
论文作者:蒋媛敏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/21
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