解读医改：构建我国医药卫生服务的新体制、新框架和新格局，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,医改论文,新格局论文,框架论文,新体制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国的医药卫生体制改革是一项涉及多个部门、多个行业、多个利益群体的复杂系统工程。它不仅是民生问题、社会问题和经济问题，还是事关中国特色社会主义道路成败的全局性、战略性和前瞻性的重大政治问题。2009年4月6日，中共中央、国务院公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》(以下简称《方案》)。其最大亮点是搞清楚了政府的职责和工作责任、工作重点和工作步骤，特别是在当前和今后一个相当长的时期，坚持公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有的基本医疗卫生服务框架。这是我国卫生事业发展从理念到体制的重大创新。《意见》和《方案》勾画出了我国医药卫生体系的总体思路：即建立健全公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，为我国医药卫生体制改革的深化指明了方向。
一、建立健全公共卫生服务体系，促进基本公共卫生服务实现均等化
我国建立公共卫生服务体系，总体框架应该是：坚持公共医疗卫生的公益性质，着眼于实现人人享有基本医疗服务的目标，建立满足人民群众基本医疗服务需求的国家公共卫生服务体系。同时，重视健康教育，倡导健康的生活方式和运动方式，解决引发疾病的社会因素和问题，从根本上提高全体国民的健康素质。
(一)坚持公共卫生服务的公益性，体现公共卫生服务的可获得性、可及性和可负担性
坚持公共医疗卫生的公益性质，在建立健全公共卫生服务体系、满足人民群众基本医疗服务需求、解决医疗卫生服务的可及性、公平性方面，充分发挥政府的主导作用。目前，我国医疗卫生总费用中，个人出资部分接近60％，政府出资部分占不到20％，其他方面的出资占20％左右，未来在基本医疗服务费用构成中，个人出资部分应逐步降到20％以下，政府出资部分逐步达到50％以上，雇主、企业或慈善机构出资占20％-30％以上。对于穷人和特殊人群，则由政府100％支付医疗费用。
(二)加强公共卫生服务，预防疾病发生
世界卫生组织(WHO)对影响人类健康的众多因素进行的研究表明：遗传因素对健康的影响占15％，膳食营养因素占13％，社会因素占10％，气候环境占7％，其他后天因素如运动习惯和生活习惯等占47％，而医疗因素仅为8％。只增加治疗环节的投入，是“治标不治本”的办法。只有提高全体国民的健康素质，重视健康教育，倡导健康的生活方式和运动方式，解决引发疾病的社会因素和问题，引导全民族科学合理地进行食物消费，维护国民健康状态，才能把庞大的医疗开支节省下来，这才是建立医药卫生体制框架之本。
二、建立健全医疗服务体系形成多层次、多元化的医疗服务体系
必须推进医药卫生服务领域改革，加大对存量医疗资源的整合力度，在政事分开、官办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的基础上，整体再造现行医疗服务体系。同时，发挥市场配置资源的基础性作用，引进市场机制和竞争机制，加大对内对外开放，放宽社会资本和外资进入医疗服务领域的门槛，建立满足人民群众多层次、多元化、个性化和特殊化需求的市场化运营的医疗服务体系。
(一)坚持加快推进改革和扩大开放，体现医疗卫生服务资源配置的合理性和有效性
应加快推进公立医药机构改革进程，必须坚定不移地推进政事分开、官办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。医药卫生体制改革的中心关节和关键环节，是探索公立医院产权改革和治理构架改革的路径，合理规划设计医疗卫生资源的总体布局。解决存量卫生投入和供给结构不合理和绩效低下的问题，就必须整合存量资源，加大改革力度。一方面，我国医疗卫生投入不足，另一方面，医疗卫生存量资源浪费严重，布局和结构也极不合理。80％卫生资源集中在城市，其中2/3又集中在大医院。近几年，我国城市居民人均使用卫生总费用是农村居民的3.5倍左右。据中科院调查，政府投入的医疗费用中，80％用于1.3亿党政干部和享受基本医疗保险的城镇职工。我国目前的病床利用率为65％，其中城市社区医院和乡镇卫生院还不到40％；大型医用设备浪费严重，全国核磁共振仪平均年能力利用率不到50％，CT机不到40％。因此，对存量卫生资源，不能简单沿用旧的积累和布局，必须着眼于优化布局和结构，提高资源利用效率，对旧体系进行整体再造。对公立医院进行改制，其中一部分作为公立非营利性医院，代表国家提供基本医疗服务；一部分改造为公立营利性医院，其中政府购买公共卫生服务部分，由政府出资，其余部分参与医疗服务市场的平等竞争；一部分改造为公私合营医院、中外合资医院或私立营利性医院，作为高端医疗服务的提供者，实行市场化运营，这三部分应大约各为1/3。
(二)体现医疗服务资源供给主体的开放性和竞争性
医药卫生体制改革的目的：是为了以较小的成本、较快的速度、较好的效果，建立符合中国国情和充分吸收世界成功经验的体制、机制、制度和体系安排。坚持发挥市场配置资源的基础性作用，有效利用增量资源，增加优质医疗卫生资源的供给。构建中国特色医疗卫生体系，必须发挥市场竞争机制的作用，放宽医疗服务领域的市场准入，鼓励发展私立医院，鼓励外资进入以医疗服务市场，建立合资或独资医院，形成多元化的、适应人民群众对医疗服务需求的、适应市场经济要求的医疗服务供给体系，保障医疗服务的社会公平与公正。建立竞争有效并有序的医疗市场，形成开放的医院资本组织形式和医院经营方式，以实现卫生资源的优化配置和高效率使用。
三、健全基本医疗保障体系，逐步形成多元化的医疗卫生的社会保障体系
建立健全医疗保障体系，总体框架应该是：建立包括人人享有的法定的基本社会医疗保险制度，针对特定人群的社会医疗救助制度、农村合作医疗制度，满足个性化或高端需求的商业医疗保险制度，直至形成面向不同人群、满足不同需求层次，覆盖全体国民的社会化、多元化、多层次的医疗保障体制和制度。这一体制最终应体现：法定社会医疗保险与商业医疗保险并重，疾病诊疗与预防保健并重，医疗服务机构自律机制与第三方付费监督约束机制并重，政府引导与发挥市场机制作用并重的原则。
由于我国长时间处于社会主义初级阶段，生产力总体水平还比较低，经济发展水平和国家财力也相对有限，还没有经济实力照搬福利型国家医疗保障制度框架。建立医疗保障框架，应从我国已有的工作基础出发，充分利用存量资源，增加有效的增量资源。现阶段应以城镇职工基本医疗保险制度为基础，扩大到全体城镇居民，以覆盖全体农村居民的农村合作医疗制度为基础，逐步与城镇居民的医疗保险制度相衔接，建立法定社会医疗保险制度。到2020年建成包括法定社会健康医疗保险制度、商业健康医疗保险制度、社会医疗救助、健康照护制度和针对特定人群的健康医疗保障制度。
(一)着眼于制度设计具有可持续性，避免政府公共财政不堪重负
我国医疗卫生服务总费用已占到GDP的6％左右，占政府财政支出的17％，很多人认为这个比重过小。但据专家分析，按照购买力平价计算，我国与85个中等发展国家相比，医疗卫生消费水平总体上是超前于经济发展的。我们认为，并不是医疗卫生总费用占GDP比重越高就越合理，占政府财政支出的比重越大就越是负责任的政府。恰恰相反，如果我们建立了全民健康社会，建立了全民保健和预防疾病体系，建立了有效的约束机制，特别是付费机制设计的比较合理，也许这个比重还会下降而不是上升。我国医疗卫生总费用占GDP的比重，在相当长的阶段不应超过10％，占政府财政支出的比重不应超过30％。
(二)着眼于形成市场机制、竞争机制和约束机制，提高资源利用效率
引入或强化市场机制，以推动不同医疗保障服务提供者之间的竞争，实现资源的有效配置，是各国医疗保障制度改革的趋势。一些国家设计消费者支付其中可承受的一部分，以形成约束机制，也是比较成功的做法。美国医疗费用按支付者来源，近几年私人保险支付占35％左右，消费者和其他私人支出占18％-20％，联邦医疗保险为65岁或以上的老人、不足65岁残疾人士及罹患永久性肾机能衰竭患者支付占16％，医疗援助制度为穷人支付占17％，政府为军队、公务员和印第安人的医疗照护和保健服务的支出占13％左右。私人保险加上私人支付其比重已经超过50％以上。而且，从趋势上看，私人保险的比重还在不断提高。日本医疗保障做到了广覆盖，但大部分是由法定的私营组织进行管理。新加坡医疗保险管理机构虽然采取公立形式，但一些保障方案的实施则委托给私营保险公司。在医疗保障制度框架的设计时，要考虑总体框架与分阶段实施方案的衔接。在现阶段，政府主要做好三件事：一是出资建立法定社会医疗保障制度，解决穷人和特殊人群治疗付费问题。同时，设计法定社会医疗保障的共付机制，合理确定患者、企业雇主和政府的支付比例；二是设计一个合理的、可持续实施的医疗保障框架，培育多元化的医疗保障主体，以形成有效的付费约束机制；三是成为医疗保障制度实施的管理者和监督者，维护医疗保障体系有序正常运行。规划、引导和规范市场，直至形成完整的医疗保障制度框架。
(三)着眼于建立疾病预防和健康维护保障制度，从源头降低或遏制慢性疫病快速增长的趋势
据联合国统计，2003年全球60岁及以上的老年人口已达到10％，世界人口总体上已进入老龄化社会。65岁及以上人口在2010年将达到16％，2025年将达到19％，2050年将达到24.7％。人口的老龄化将造成向慢性病和退行性疾病转化。我国也进入老龄化社会，60岁以上的老人占总人口的13％，65岁以上的老人占7％。根据第5次全国人口普查，2000年有65岁以上老年人的家庭占到全国家庭总数的20.09％。城市老年人口患病率高出总人口1.54倍，农村老年人口高出2.1倍。人口老龄化、生活工作环境的污染、不健康的生活工作方式、运动习惯和精神状态都是导致疾病、特别是慢性疾病的原因。1957年，全国慢性非传染性疾病的死因仅占总死亡率的23％，而2001年达到了75.2％，慢性病所导致的死亡占80％。预计到2010年，我国慢性非传染性疾病的治疗费用将高达5880亿元。因此，对于我国来说，疾病预防和健康维护比疾病治疗更为重要。要改变重治轻防的理念和制度设计，在医疗保障制度设计时，尤其要重视这一点。应把疾病预防和健康维护费用支付纳入医疗保障制度设计之中，确定一定比重的健康维护费用和疾病预防费用，也可以设计对没有医药费用支出的人按年度实行奖励的政策。要教育国民自觉维护自身健康状态，以良好的精神状态和身体状态服务于社会，不花或少花医疗费用的人应该受到鼓励或奖励。
四、建立健全药品供应保障体系，保证人民群众用药安全
建立健全药品供应保障体系的总体框架是：建立国家基本药物制度。在确保药品生产流通全过程安全性的前提下，推进医药分离，提高药品生产和流通的市场准入标准、认证认可标准和质量技术标准，提高生产和流通的集中度、透明度和信用度，推进生产和流通企业的规模化、信息化、标准化和现代化。构建以信息化引领的现代物流体系，加快对生产流通全过程的流程实施再造，实现生产流通的高效率、高效益、低成本和无风险。规范生产流通秩序，建立可追溯体系、责任追究体系和高效的市场监管体系。改进政府定价方式，完善价格形成机制。
(一)建立国家基本药物制度，与法定社会健康与医疗保障制度相衔接，形成我国满足人民群众基本健康与医疗需求的基本药品供给体系
国家基本药物概念的内涵是，通过使用按照批准的临床准则，认真筛选的限定数量的药物，使药物的处方更为合理，供应更有保障，患者支付的费用更低。国家基本药物制度应体现4条原则：一是使所有患者能够获取基本药物的目录，包括传统廉价药物的公平获得、便利获得和可承受能力；二是列入国家基本药物目录的所有药物的质量、安全性和有效性能够得到保障；三是规范医生和患者经济有效地使用有益于治疗的药物；四是应把国家基本药物目录中药品的报销，列入法定社会健康与医疗保障支付体系。
应整合国家药典、《国家基本医疗保险药品目录》和国家基本药物目录，把国家基本医疗保险药品目录与国家基本药物目录一致起来，由中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。国家基本药物目录必须体现国家药物政策取向，凡是列入国家基本药物目录的，都应纳入国家基本医疗保险报销范围。对于国家基本药物目录中的所有药品，均应实行国家定价。对于国家基本药物目录中的国产普药和廉价药，应对实行招标定点生产，实行集中采购和直接配送，对生产厂商实行免税或直接补贴等财税政策，保障这些药品的供给。在国家药典中对于列入国家基本药物目录的药品，也应作为国家重点保护的对象。
(二)提高药品生产和流通的市场准入标准、认证认可标准、质量技术标准和安全标准，提高生产和流通的集中度、透明度、信用度和安全度，推进生产和流通企业的规模化、信息化、标准化和现代化
对于药品生产流通企业，首先应提高市场准入标准。比如，药品生产流通企业必须设符合国家标准的药剂师队伍，保健品和食品企业必须有营养师等。按照国际标准重新修订我国的GMP(药品生产质量管理规范)、GSP(药品销售企业质量管理规范)、GLP(药物非临床研究质量管理规范)、GCP(药物临床试验质量管理规范)、GPP(医疗机构制剂配置质量管理规范)认证标准。对于一些重要的新技术、新工艺、新材料的标准，一些产业链条上下游企业的相关标准，都应参照国际标准抓紧制定，完善生产流通全过程的安全标准体系。对保健品和食品生产流通企业，应抓紧研究确立类似药品的主要生产流通环节的认证认可标准，并采取强制性认证认可。
要积极推动标准的升级和规范，在药品企业强制实施GMP、GSP等认证的基础上，对已通过认证的企业，逐步采用新标准进行再认证。必须完善各类认证的操作流程，形成认证标准统一、专家评价标准统一、操作流程统一的认证体系，对达不到市场准入条件和认证标准的，必须令其退出市场。通过提高市场准入门槛，提高生产和流通的集中度、透明度、信用度和安全度，推进生产和流通企业的规模化、信息化、标准化和现代化。
(三)完善检验检疫体系，构建以信息化引领的现代物流体系，加快对生产流通全过程的流程实施再造，实现生产流通的高效率、高效益、低成本和无风险
检验检测体系，是药品、保健品和食品生产流通安全管理的核心环节。我国虽已形成了药品检定所和检测队伍，并开始建立监测制度和推广速测技术，但保健品和食品都没有纳入这一体系。需要借鉴国外成熟经验和做法，整合分散在不同部门的检验检疫机构和队伍，形成对药品、保健品和食品全覆盖的快速检验检测体系，把住进入市场的这几类商品的安全关。还应引导企业建立健全自我检验检测机构和制度，增加必要的设备设施，提高自身对产品的检验检测能力。力争用5年左右的时间，建立起技术先进、功能齐备、分工合理、快速检测、高效运行的全国统一的安全检验检测体系，形成以国家检验检测体系为主、以企业自我检验检测为基础、以行业监测与行业自律为补充的检验检测体系。
构建以信息化引领的现代物流体系，是生产经营企业提高效率、降低成本、保证流通全过程安全性的重要保障。建立信息化、自动化、标准化和集约化程度高的现代物流配送体系，主要路径是：或以大型生产企业和批发企业为龙头形成供应链，或以社会化物流体系为平台形成物流配送体系，或以药品、保健品和食品电子商务平台为载体向上下游延伸，构建药品、保健品和食品现代物流过程的无缝链接。以从原材料采购到销售终端的现代物流体系为主体，与医院终端需求相链接，与零售药房、保健品、食品商店需求相链接，形成的新的生产流通模式。这不仅可以使更多的生产经营企业实现“零库存”，更重要的是，使这些商品实行标准化生产和包装，进入现代物流体系，保证这些商品全过程的安全。
整体设计检验检测体系和现代物流体系，形成相对固定的检验检疫流程、物流流程、管理流程；形成涵盖事前、事中和事后比较完善的全过程连续、动态的监管体系；形成政府监督、行业管理、企业自律的格局，最大限度地实现生产流通过程的高效率、高效益、低成本和无风险，从而保护消费者的利益。
(四)加快推进医药分离，规范生产流通秩序，建立可追溯体系、责任追究体系和高效的市场监管体系
实行医药分离，是深化药品流通体制改革的关键环节。实行医药分离后，应从目前医院与市场零售药店销售比重80％：20％，逐步调整为20％：80％，即80％左右的药品通过零售药店销售，20％左右的药品由医院销售。形成以零售药店为患者购药主渠道、医院药房为患者住院用药和特殊用药为补充的新格局。在这个调整中，逐步以连锁化、网络化、信息化、规模化的零售药店集团或供应链体系，替代行政部门为主体的药品招标采购体系，按照现代流通规律和消费者需求，建立便利、专业、高效药品流通体系，保障国家基本药物目录中的药品在零售药店能够买到，消费者可择优选择购买药店，使消费者获得更多的知情权和选择权。进一步规范生产流通秩序，建立可追溯体系、责任追究体系和高效的市场监管体系。政府主管部门应按照公开、公平、公正的要求，利用市场机制和供求规律消除行业垄断，打破医院的垄断地位，维护正常的市场环境和市场秩序，以发挥市场机制对企业的筛选力量。
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，反映了广大群众的迫切愿望，是贯彻落实科学发展观的必然要求，是全面建设小康社会的重大任务，也是加快发展医药卫生事业的战略选择。医药卫生体制改革涉及面广、情况复杂、政策性强，也是一项世界性难题，我们既要明确目标，分阶段积极推进，又要正确看待改革中面对的问题和困难，进行长期艰苦努力和坚持不懈的探索。
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