北京市海淀区解放军第261医院手足外科 北京 100094
摘要：随着工业不断发展，机器或挤压伤致拇指远端皮肤缺损在手外伤中比较常见，常伴有骨质外露，需皮瓣修复，满意的修复重建，应注重恢复拇指灵活的功能和完美的外观。我院自2008年12月~2016年12月应用拇指背皮神经营养血管皮瓣修复拇指远端软组织缺损4例，其中桡侧缺损15例，尺侧缺损25例，临床效果良好，报道如下。
目的 探讨拇指背侧皮神经营养皮瓣修复拇指远端软组织缺损的疗效。方法 对40例拇指远端软组织缺损应用拇指背皮神经营养皮瓣修复，指神经与拇指神经吻合24例，合并骨折18例，甲床损伤10例，皮瓣面积3.2cm×4.0cm~2.6cm×1.9cm。结果 本组皮全部成活，术后随访6~24个月，手指外形饱满，皮瓣质地柔软，无色素沉着，感觉恢复良好。结论 该皮瓣用于修复拇指端软组织残缺符合皮瓣选取原则，神经血管走形恒定，解剖容易，易于操作，是拇指远端缺损较理想的修复方法之一。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例，桡侧缺损15例，尺侧缺损25例，其中男36例，女4例。年龄21~62岁。致伤原因：机器挤压28例，电锯伤12例。创面大小3.2cm×4.0cm~2.6cm×1.9cm。合并末节骨折18例，甲床损伤10例，指背神经与拇指神经吻合24例。急诊手术32例，亚急诊8例。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉下，仰卧位，患肢外展不驱血在气囊止血带下手术。受区准备：彻底清创，清除失活组织，合并末节骨折者采用直径1.0mm克氏针固定，测量组织缺损面积。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆皮瓣设计呈倒水滴样，以拇指指间关节尺侧或桡侧与腕掌关节两侧连线为皮神经体表投影，依此为皮瓣轴线，以轴线上任一点为旋转点，最远可达远指间关节，皮瓣面积比创面大15％。
首先沿轴线纵行切开至深筋膜浅层，显露皮神经，保护 并包含于皮瓣内，避免损伤腱周组织，以免植皮区坏死，跨越关节处锯齿状切开至创面的边缘。然后在其皮下向两侧游离，充分保护浅静脉，保留0.5~0.8cm筋膜蒂宽度，如需皮神经与指固有神经吻合者，在皮瓣近端游离出皮神经约0.5cm备用。据所需蒂长度逆行掀起皮瓣，经开放性隧道转移至受区，甲轮廓毁损者，需靠皮瓣重建甲缘，留置引流，防止皮下淤血。供区创面中厚植皮，术后石膏固定1周，2周拆线，练习关节功能及皮瓣触觉。
2 结果
本组皮瓣最大3.2cm×4.0cm，最小2.6cm×1.9cm，指背皮神经与指神经吻合24例，所有皮瓣全部成活，术后随访6~24个月，手指外形饱满，皮肤质地柔软，无色素沉着，感觉恢复良好。按照中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，据总主动活动度（TAM）法评定手指功能，本组优36例，良4例。
3 讨论
拇指背侧皮神经是由桡神经浅支发出5条指背分支之一，沿第一掌骨桡尺侧、拇指掌指关节、指间关节背至甲根部，并有一连续的轴型动脉伴行，该动脉起自拇主要动脉，起始端外径0.5~1.2mm，在第一掌骨颈处与指掌侧动脉有一较大的交通支，同时这些营养血管又发出许多细小的皮支供应皮肤，形成皮下血管网。鈡世镇等提出沿皮神经干有两条纵行吻合血管。皮神经旁血管网及皮神经干内血管网，前者由节段动脉链状吻合形成，后者由神经营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉。这就构成了皮瓣血供的解剖学基础。另外，皮神经营养血管皮瓣的静脉回流是决定皮瓣成活的另一关键，静脉回流靠皮下浅静脉，由皮下浅静脉及深静脉之间的交通支相互灌流，呈非生理状态“迷宫样”回流。本组皮瓣设计倒水滴状，有利于皮角于开放隧道的嵌入，避免蒂部静脉受压，有利于静脉回流。由于拇指末节皮肤弹性较差，适当增加蒂部皮肤宽度可减少皮瓣肿胀后局部皮肤束带样卡压。
目前，临床上拇指远端缺损的修复有多种方法，各有利弊，指动脉皮瓣属轴型皮瓣，需牺牲手指一条主干血管，而食指背岛状皮瓣、Ｖ－Ｙ推进等受创面大小，血管蒂长短的影响，很难满足所有创面修复需求。趾腹、第一趾腓侧皮瓣等游离皮瓣存在技术要求高、手术风险大，损伤大，推广有一定的难度。拇指背侧皮神经营养皮瓣用于修复拇指端缺损符合皮瓣选取原则，在一指完成，与吻合血管的微型皮瓣移植相比，解剖容易，神经血管走形恒定，手术易于操作，不足之处，供区常需要植皮，影响美观。通过本组随访，皮瓣质地柔软，无色素沉着，外形饱满，感觉恢复良好。
参考文献：
[1]皮瓣外科学，候春林，顾玉东，上海科学技术出版社，第八章，第七节，540-541。
[2]鈡世镇等，皮神经营养皮瓣血管皮瓣解剖基础及命名，中华显微外科杂志，1999年（01）：37-39.
[3]田志红. 拇指尺侧指背皮神经营养血管皮瓣逆行修复拇指皮肤软组织缺损[J]. 临床医学，2010，30（2）：66-67.
[4]沈尊理，黄一雄，贾万新，等. 应用拇指背侧皮神经营养血管逆行皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损[J]. 中国美容整形外科杂志，2009，20（12）：717-720.
论文作者:郭义彬,单国华,赵峰刚,姚明珠,魏伟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/8
标签：拇指论文; 神经论文; 血管论文; 创面论文; 静脉论文; 营养论文; 动脉论文; 《中国误诊学杂志》2017年第18期论文;