贺迎雪赵永哲赵伟方园林胡智鹏
（延庆县医院北京延庆102100）
【摘要】目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的方法和临床疗效。方法：回顾分析后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石４４例。结果：４３例均顺利完成手术取石成功，手术时间６５～１９０min，平均１１０min；术中出血量10～７０ml，平均３０ｍｌ。术后住院５～8d，无腹膜后感染及漏尿等并发症。３8例获随访1～12个月，所有病例肾积水均较术前好转，无结石残留、复发及输尿管狭窄发生。结论：后腹腔镜输尿管上段切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石具有取石效率高、损伤小、并发症少、恢复快等优点，如结石较大可作为首选治疗方法，值得临床应用和推广。
【关键词】后腹腔镜；输尿管切开取石；输尿管上段结石
【中图分类号】R3233【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0111-01
输尿管上段结石有多种治疗方法，目前临床常用的方法有体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）、输尿管镜下碎石（ＵＲＬ）、经皮肾镜取石术（ＰＣＮＬ）。但部分复杂的输尿管上段结石仍需行输尿管切开取石手术。后腹腔镜输尿管切开取石术（roperitoneal laparoseopic ureterolithoto，ＲＬＵ）作为治疗输尿管上段结石的一种有效的微创方法，已经逐渐取代传统开放性手术并成为其它微创手术有效的补充。２００７年６月至２０１２年１０月，我院为４４例输尿管上段结石患者施行了RLU，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料：本组４４例患者中男２８例，女１６例；年龄２１至６５岁，平均为４５岁。均为输尿管上段结石，左侧２４例，右侧２０例。病程２个月至３年。所有患者术前均行泌尿系超声检查﹑腹部平片（ＫＵＢ）和泌尿系ＣＴ成像（ＣＴＵ）检查。均伴有不同程度的肾积水，轻度肾积水２３例，中度肾积水１５例，重度肾积水６例。结石大小１．１ｃｍ×０．９ｃｍ至２．３ｃｍ×３．２ｃｍ。１８例患者术前行ＥＳＷＬ失败，４例行ＵＲＬ治疗，因进镜困难未完成碎石取石，２２例未行特殊治疗。３例患者合并肾积脓，行肾穿刺引流控制感染后再行手术。
12手术方法：手术当日复查泌尿系B超或KUB平片确定结石无明显移位。术前行留置导尿管。患者全麻后取健侧卧位，腰部垫高，在腋中线髂嵴上方约２ｃｍ处作一２ｃｍ切口，用血管钳分开各肌层至腹膜后间隙，食指探入向前推开腹膜，将自制气囊置入腹膜后间隙，囊内注气４００～５００ｍｌ，压迫５ｍｉｎ后放气取出，手指引导下分别于肋缘下腋前、后线处置入５mm、１０ｍｍｔｒｏｃａｒ，腋中线切口置入１０ｍｍ套管，用7号丝线缝合密闭切口，腋中线套管置入观察镜，另两套管置入操作器械，接气腹机充ＣＯ２气体，压力为１２～１４ｍｍＨｇ，完成腹膜后空间及操作通道建立。根据术前Ｘ线片结石位置，以腰大肌、肾下极为标志，用电钩或超声刀分离出上段输尿管，暴露结石段输尿管，可通过钳夹证实结石位置，在结石段上方用Ｂａｂｃｏｃｋ钳固定，防止结石滑入肾盂，用自制小刀片于结石处及其上方纵行切开输尿管，取出结石。观察输尿管切开段内壁，如有息肉，则取病理后用电凝钳电凝毁损炎性息肉。经输尿管切口置入双Ｊ管，以４～０可吸收线缝合切口２～３针。如发现结石段输尿管瘢痕狭窄明显，则行狭窄段输尿管切除，放置双Ｊ管，用４～０可吸收线行输尿管端端吻合术。在输尿管切口附近放置引流管，排出ＣＯ２气体拔出套管，缝合手术切口。
２结果
４４例患者有１例输尿管与周围粘连严重寻找困难，中转开放手术。其余４３例均顺利完成手术取石成功，无腹膜胸膜损伤及大出血发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术时间６５～１９０min，平均１１０min；术中出血量10～７０ml，平均３０ｍｌ。术后拍ＫＵＢ平片见双Ｊ管位置好，无输尿管残留结石，腹膜后引流管留置３～６ｄ、引流液少于10ml后拔出。保留导尿管５～７ｄ拔除。发现结石所在输尿管部位有局部组织增厚粘连６例和息肉增生５例，术后病理诊断为炎性息肉或肉芽组织。２例因结石段输尿管瘢痕狭窄明显，行狭窄段切除及输尿管端端吻合术。术后住院５～8d，无漏尿及腹膜后感染等并发症。双Ｊ管于术后４～６周经膀胱镜拔除。３８例获随访１～12个月，经超声及腹平片等检查，肾积水均较术前好转，无结石残留、复发及输尿管狭窄等情况发生。
３讨论
输尿管结石是泌尿外科常见病，如结石停留在同一部位超过２个月则称为输尿管嵌顿性结石，对于保守治疗无效的输尿管上段结石目前多首选ＥＳＷＬ，具有创伤小，恢复快等优点。但对于体积较大﹑停留时间较长的输尿管上段嵌顿性结石采用ＥＳＷＬ治疗效果多不理想，且反复ＥＳＷＬ有可能引起肾萎缩，对肾功能造成不可逆的损害［１］。传统输尿管切开取石术因损伤大﹑出血多﹑术后恢复时间长，现已很少应用。目前常用的手术方法有ＵＲＬ、ＰＣＮＬ、ＲＬＵ。而ＵＲＬ可能会因结石位置过高，输尿管息肉、狭窄、扭曲等影响而使输尿管镜达不到结石位置，或即使可以碎石，也可能将结石推入肾盂内而导致碎石失败。对于结石距离肾盂较远、肾盂积水不明显的输尿管上段结石患者，采用ＰＣＮＬ时穿刺及入镜困难，碎石效率降低，而且ＰＣＮＬ扩张通道时有可能损伤肾血管、撕裂肾实质引起大出血。有学者指出，１%～１０%的输尿管结石患者需要用开放手术治疗［２］。RLU既能完成结石取出，又可以治疗输尿管壁上的炎性息肉，还可以切除瘢痕狭窄段输尿管，能达到与开放手术相同的治疗效果，且具有创伤小、痛苦轻、康复快、并发症少等优点［３］。因此有学者认为，如果适应症符合RLU，尽可能选择RLU［4］。对于结石横径大于12ｃｍ的，坚硬的，停留时间大于2月的，结石毛糙有炎性息肉包裹者，是后腹腔镜输尿管切开取石术的最佳适应证。另外对于各种原因无法行ＵＲＬ、ＰＣＮＬ或经治疗失败者可选择ＲＬＵ。
ＲＬＵ手术的关键是准确快速找到结石段输尿管。需术者熟悉局部解剖位置，以腰大肌、肾脏下极和后腹膜交界线为标志，打开Ｇｅｒｏｔａ筋膜，分离肾周脂肪囊，显露肾下极，肾下极内侧、腰大肌前方即为输尿管的位置［5］。输尿管在镜下呈灰白色，质韧，无搏动。根据术前影像学结果进一步寻找结石段输尿管。而且，术中应尽可能在结石上方分离操作，动作要轻柔，找到输尿管后及时在结石上方进行固定以避免结石移位。用尖刀在结石上方﹑扩张的输尿管处纵行全层切开，可防止术后输尿管狭窄。本组病例有３例合并肾积脓，术中输尿管与周围粘连分离较困难，如果确诊结石合并严重感染需先行肾盂穿刺引流，感染控制后３周，再择期手术治疗。
总之，后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石具有损伤小、出血少、取石成功率高、术后恢复快、并发症少、切口美观等优点，是一种安全有效的治疗方法，值得临床应用和推广。
参考文献
［1］Elashry OM,Elgamasy AK,Sabaa MA,et al.Ureteroscoic management of lower ureteric calculi：a 15-year single-centre experience［J］.BJU Int,2008,102(8):1010-1017
［２］叶章群,董诚.腹腔镜输尿管取石术［M］.北京：中国医药科技出版,2007．
［３］邹声泉.实用腔镜外科学［M］．北京：人民卫生出版社,2003：645-651．
［４］何书明,蒋先镇,梁培育.经皮肾输尿管镜和后腹腔镜治疗输尿管上段结石的临床体会［J］.中国内镜杂志,2009,15（5）：472-475
［５］田生平,许汉标,杨伟忠等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗困难的输尿管中上段结石［Ｊ］援中国微创外科杂志,２０１１,１１（８）：７１５-７１８．
论文作者:贺迎雪赵永哲赵伟方园林胡智鹏
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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