长安医院 神经外科 710016
【摘要】目的 探究护理病历质量控制中应用信息化管理的效果。方法 本次实验对象全部选自本院2018年4月至2018年10月期间收治的282例患者，平均分成实验组（n=141）和对照组（n=141），对照组患者进行基础管理，实验组患者进行信息化管理，对比护理满意度评分、护理病历缺陷发生率、护理质量、护理病历书写质量评分。结果 实验组护理满意度评分和对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组护理病历缺陷发生率为2.13%，对照组为7.09%，差异有统计学意义（P＜0.05）。在护理满意度、护理质量、护理病历书写质量评分上，实验组均多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的护理病历缺陷发生率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 护理病历质量控制中应用信息化管理，能够明显提升护理病历书写质量和管理质量。
【关键词】信息化管理；护理病历；质量控制
临床院内重要工作之一包括护理服务，而护理服务的核心为护理质量，是护理管理的重要内容[1]。随着患者对临床护理需求的不断增加，临床对护理病历质量管理质量要求也逐渐加强。在临床中病历记录也十分重要，属于一种技术鉴定、判断医疗事故的主要依据。因此本次针对护理病历质量控制中应用信息化管理的效果展开了研究。详情如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
此次实验对象全部选自本院2018年4月至2018年10月期间收治的282例患者，平均分成实验组（n=141）和对照组（n=141）。其中87例男患，54例女患，年龄均值为（45.5±3.8）岁；84例男患，57例女患，年龄均值为（46.8±3.2）岁。以上患者之间的临床基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者全部开展护理病历质量控制，对照组患者进行基础管理，管理人员将病历分类归纳，定期整理。实验组患者进行信息化管理，具体操作内容如下几点：①创建信息化护理病历，按照相关书写规范，结合本院实际情况制定专科个性化模块以及共性模块。共性模块内容包含：管道护理、皮肤、基本监测数据、诊断、住院号、年龄、性别、姓名、床号、科室，个性化模板内容包含：ICU、肿瘤科、儿科、产科。②护理病历系统的应用：在护理病历系统中设置专用密码和用户名，工作人员完成相应考核后才可登录；设置修改权限，予以护理人员修改自己护理记录的权限，相关管理人员能够对全院护理病历书写情况进行全程监控，进而确保护理病历书写的规范性；对患者多种危险因素单、护理记录单、体温单等信息进行综合评估。临床医师可根据工作站对护理人员的多种记录进行监察，实时掌握患者病情变化。护理记录单还存在书写助手、疾病知识库等功能，还可查询患者影像检查报告、过敏史、护理级别等内容。比如患者护理记录中存在低钾情况，护理人员仅需在知识库中搜索，即可获得与疾病相关的诊疗内容。危险因素评估单中包含疼痛评估单、管道滑脱危险因素评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单。针对评分较高的患者，在个护理会诊系统中记录，之后报告给专业护理小组，对患者病情进行综合评估，护理专家提出专业意见，之后护理人员负责实施护理措施；③护理移动查房系统的开发：开发以掌上电脑作为操作平台的移动护士工作站，即手持终端执行系统。其中系统内容包括：①查询功能：能够随时查询患者的检查和检验结果、治疗时间和费用；②核对信息：扫描患者的标本采集、输血医嘱、药品医嘱等条形码，就可获得患者信息并进行自动核查，当任意步骤出现问题后可做到有据可查；③录入生命体征；④录入患者基础信息。
1.3 观察指标
患者出院前对本次护理服务满意度进行评价，共计100分；选择院内10名管理人员对本次护理质量、护理病历书写质量进行评估，各项分值满分100分。并记录护理病历缺陷发生率。
1.4 统计学处理
此次实验数据使用统计软件SPSS20.0处理，计量资料以均数±平方差表示，检验值为t；计数资料以[n(%)]表示，检验值为χ2，当P＜0.05时，代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对比282例患者护理满意度评分和护理病历缺陷发生率
实验组护理满意度评分为（95.68±2.74）分，对照组为（87.58±2.59）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组护理病历缺陷发生率为2.13%（3/141），对照组为7.09%（10/141）, 差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 对比护理质量、护理病历书写质量评分
在护理满意度、护理质量、护理病历书写质量评分上，实验组均多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的护理病历缺陷发生率对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1：
3 讨论
随着信息技术的发展，临床护理管理逐渐倾向信息化管理，能够有效持续改进护理质量。在护理管理中应用护理信息系统，能够全程监测护理流程，确保护理质量。信息化管理可实时监督和管理各护理操作环节，同时还可在一定程度上提升医疗质量[2]。护理电子病历中使用信息化管理，能够明显缩短护理人员书写时间，节省工作时间，提升工作效率。
本次实验结果中，在护理满意度、护理质量、护理病历书写质量评分以及护理病历缺陷发生率上，实验组和对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明应用信息化管理可显著提升护理工作质量。
总而言之，护理病历质量控制中应用信息化管理，可提升护理病历书写质量，减少护理病历缺陷发生率，提升工作效率。
【参考文献】
[1] 王庆玲. 信息化护理病历在急诊监护室患者管理安全中的应用[J]. 中国病案, 2018, 19(3):19-21.
[2] 法天锷, 梁宝凤, 杜心平. 信息化管理在护理质量评价中的应用研究[J]. 中国实用护理杂志, 2017, 33(17):1322-1326.
论文作者:杨芳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第10期
论文发表时间:2019/10/31
标签：病历论文; 患者论文; 实验组论文; 质量论文; 统计学论文; 信息化管理论文; 对照组论文; 《中国医学人文》2019年第10期论文;