自动思维及归因方式对抑郁症作用的多因素分析，本文主要内容关键词为：抑郁症论文,思维论文,因素论文,作用论文,方式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 前言
近年来，越来越多的研究结果证实抑郁症病人的自动思维、归因方式在抑郁症的发生 、发展、转归中起着重要的作用[1]，自动思维是指抑郁症患者处于一种特殊的情境中 时出现的一种自动的、不随意的、持续存在的思维，常常伴有失落感，比如患者会经常 出现一些“我不好”、“没有人理解我”等自动思维。然而大多数患者并不能意识到自 己在产生不愉快情绪之前存在这些思想，因为这些思想已成为他们思维方式的一部分， 并影响其情绪、行为等各个方面，成为抑郁症的重要特征之一。个体如果出现较多的自 动思维，将负性事件归因内在的、整体的、持久的，则该个体以后发生抑郁的概率会增 加，如果该个体已经发病，则预示着预后不良[2～4]。
但是，抑郁症患者的自动思维、归因方式在抑郁治疗过程中怎样变化，尚缺乏系统性 的纵向研究证据。为此，我们进行了归因方式等中介变量在抑郁症治疗过程中作用的纵 向(追踪一次住院过程)研究，并分别报告了应激性生活事件、归因方式、自动思维、应 付方式等对抑郁症的影响以及在治疗过程中的变化。这些研究结果显示：抑郁症发病前一年中经历的应激性生活事件明显增加[5]；治疗前倾向于将负性事件归因为整体的、持久的，而将正性事件归因为外在的、局部的、暂时的，治疗后患者对负性事件治疗后更多地归因为暂时的、局部的、总体指标上为外在的，对正性事件治疗后更多地归因为内在的[6]；治疗后较治疗前的自动思维明显减少；治疗后较少采用“自责”、较多采用“解决问题”的应付方式，“幻想、合理化”这两种应付方式则变化不明显[7]。然而，这些结果都是从单一的中介变量角度分析其在抑郁症治疗过程中的作用。本文依据抑郁症的认知理论，假设的研究分析框架(图示)为：自动思维与归因方式作为抑郁症发生、发展的中介因素，它们对抑郁严重程度产生影响，同时它们之间可以相互影响。以回顾性研究方法(治疗前抑郁症组与对照组)、前瞻性研究方法(治疗后抑郁症组痊愈与否)两种研究方法，报告该研究中自动思维、归因方式在抑郁症治疗过程中作用的多因素分析结果，来探讨自动思维、归因方式对抑郁严重程度的影响，以期为抑郁症的治疗与康复指导提供理论依据。
2 对象与方法
2.1 对象
2.1.1 抑郁症组 来自中南大学湘雅二医院、新乡医学院第二附属医院、邵阳市精神 病院、湖南省脑科医院住院的抑郁症病人，入组前两周没有进行抗抑郁治疗，符合CCMD ～3中“抑郁症”的诊断标准。入组病例共97人，其中男性50人，女性47人；平均年龄 为36.35±12.24岁；平均文化程度为10.59±3.14学年；住院天数9～81天，平均29.15 ±12.65天。
2.1.2 正常对照组 按照入组病人的年龄、性别、文化程度等指标，在中南大学湘雅 二医院部分职工、临时工、学生、病人陪人等自愿者中匹配选取，排除标准为：(1)无 精神疾病；(2)无神经系统疾病；(3)无严重的躯体疾病史；(4)自愿参与合作。正常对 照组共100人，其中男性54人，女性46人；平均年龄为35.10±13.61岁。平均文化程度 为11.17±3.37学年。两组在年龄、性别、文化程度等方面无显著差异。
2.2 研究工具
2.2.1 自评抑郁量表(SDS)[8] 系William W.K.Zung于1965年编制，为自评量表，用 于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化。
2.2.2 自动思维问卷(ATQ)[8] 依据评价与抑郁有关的自动出现的消极思想的频度而 设计，得分越高，表示与抑郁有关的自动出现的消极思想的频度越高。
2.2.3 归因方式问卷(自编)[6] 该问卷包括10个条目，从正、负性事件的内在—— 外在性、持久——暂时性、整体——局部性三个维度五级记分，得分越高，表明将事件 的原因倾向于归结为内在的、整体的、持久的，该问卷的信度、效度另文报告。
2.3 研究方法
2.3.1 抑郁症组 对住院的病人在其入院时(治疗前)、出院时(治疗后)各评定一次， 答题时医师在旁指导、督促，但不给任何暗示。每位病人填完全部表格约需2小时。
2.3.2 对照组 个别答卷，答完后立即收回。29名受试15～20天后重测，重测相关系 数表明在一般人群中这三个量表具有相对稳定性。
2.3.3 统计方法 将病人组治疗前的研究指标减去治疗后的研究指标，得到这些指标 的差值，对这些差值进行统计分析。所有数据用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，统 计方法采用卡方检验、logistic回归分析、路径分析等，显著性水平取a=0.05(双侧)。
3 结果
3.1 自动思维、归因方式各指标的logistic回归分析
对抑郁症组治疗前(97例，取值为1)、对照组(100例，取值为0)自动思维、归因方式各 指标进行logistic回归分析，结果显示(表1)显示，自动思维、对正性事件的整体性维 度的归因方式有显著性(p＜0.05)，归因方式其他各指标影响无显著性(p＞0.05)。
表1 自动思维、归因方式各指标的logistic回归分析(n = 197)
回归因素回归系数(B) Wald检验 p
负性事件自动思维
-0.07342.3240.000
自身性 0.092 2.5820.108
持久性 0.027 0.2590.611
整体性 0.051 1.0040.316
正性事件自身性 0.016 0.0730.787
持久性 0.072 1.1640.281
整体性 0.103 4.2280.040
3.2 治疗后抑郁症组自动思维、归因方式各指标的logistic回归分析
根据治疗后SDS的得分，可将抑郁症组成成未愈组(SDS≥40，34例，取值为1)、治愈组 (SDS＜40，63例，取值为0)两组，对之进行logistic回归分析，结果显示(表2)显示， 自动思维、对正性事件的整体性维度的归因方式有显著性(p＜0.05)，归因方式其它各 指标影响无显著性(p＞0.05)。
归因方式各指标的logistic回归分析(n = 97)
回归因素回归系数(B) Wald检验 p
负性事件自动思维0.12618.9500.000
自身性-0.010 0.0100.919
持久性 0.249 3.0040.083
整体性-0.033 0.1020.750
正性事件自身性 0.044 0.1240.725
持久性-0.228 3.6430.056
整体性 0.033 4.0820.045
3.3 自动思维、归因方式差值对抑郁程度变化的路径分析
为了清楚、直观地了解自动思维、归因方式对抑郁程度变化的影响特征，我们采用了 路径分析的方法，对单因素分析中有显著意义的两个指标自动思维、正性事件的整体性 归因进行分析。依据抑郁症的认知理论，我们假设的研究分析框架(图示)为：自动思维与归因方式作为抑郁症发生、发展的中介因素，它们对抑郁严重程度产生影响，同时它们之间可以相互影响。此研究路径图需要进行两个复回归分析：(1)效标变量为SDS的差值，预测变量为自动思维、归因方式的差值；(2)效标变量为自动思维(或归因方式)的差值，预测变量为归因方式(或自动思维)的差值。路径系数为复回归系数β，此系数反映了预测变量对效标变量的直接影响效应。本研究结果(图示)说明，自动思维的差值对SDS的差值的直接影响最大(路径系数为0.572)，归因方式中正性事件整体性归因的差值为其次(路径系数为-0.193)。而自动思维的差值与归因方式中正性事件整体性归因的差值的相互影响较小(路径系数为-0.188)。
4 讨论
Leucht等[1]发现自动思维出现的频度与抑郁症的严重程度存在明显的正相关，即随着 抑郁症病情的好转，自动思维出现的频度会下降。在对本研究的单因素分析中，我们发 现自动思维出现的频度与抑郁症的严重程度存在明显的正相关[7]，治疗前倾向于将负 性事件归因为整体的、持久的，而将正性事件归因为外在的、局部的、暂时的，治疗后 患者对负性事件治疗后更多地归因为暂时的、局部的、总体指标上为外在的，对正性事 件治疗后更多地归因为内在的[6]。
本研究则采用多因素分析的方法，对归因方式、自动思维作了进一步logistic回归分 析，不论治疗前抑郁症组与对照组数据，还是抑郁症组治疗后痊愈组与未愈组的数据， 结果都证明自动思维以及对正性事件的整体性维度的归因方式对抑郁程度变化的影响具 有显著作用，进一步支持了自动思维出现的频度与抑郁症严重程度呈正相关。此外，对 本研究中患者的抑郁程度变化的自动思维、归因方式差值的路径分析结果说明，自动思 维的变化对抑郁严重程度变化的直接影响效应最大，归因方式中正性事件整体性归因的 变化的直接影响效应为其次，而自动思维的变化与归因方式中正性事件整体性归因的变 化相互之间也有一定的影响。我们在抑郁症患者识别情绪词诱发事件相关电位(ERP)研 究也发现自动思维得分与正性词诱发CZ点N650波幅负相关，自评抑郁得分与负性词诱发 CZ的N650潜伏期正相关，推测抑郁症患者对情绪词刺激的情绪体验存在异常，可能是抑 郁症患者对正性与负性情绪的体验不平衡所致，即对负性情绪信息选择偏向或体验并没 有增加，而是对正性情绪偏向减少，导致负性情绪体验相对增多，从而临床表现为负性 认知偏差占优势的状况[10]。这与Braduburn(1969)、Zevon和Tellege(1982)所提出的 正性、负性情绪是双维的、相对独立的维度，而不是单一维度的观点是一致的[11]。虽 然，国外也有一些研究结果表明，抑郁症患者较正常对照组对负性事件的归因为整体的 、持久的[12]。这一结果也有另外一种可能的原因，即本研究中用的指标为治疗前后各 指标的差值，表明的是各指标变化的多少，对正性事件的整体性归因在治疗后改变最明 显，对抑郁严重程度变化的直接影响效应较大。因此，在治疗过程中考虑上述因素的影 响，帮助患者识别自动思维、改变患者的归因方式，尤其是对正性事件的归因方式，将 正性事件归因为内在的、持久的、整体的，将有助于提高患者的自我效能感，这样有助 于减轻病情、缩短病程[2，6，9]。当然，要完全阐明这一现象，有待进一步研究。
这里值得注意的是，本研究仅仅是对抑郁症患者一次住院治疗过程资料的初步总结分 析，所得到的抑郁症样本在以后的追踪调查中还可能发生变化，即有的以后可能不会再 有抑郁发作，有的仍会发作抑郁，而且两次发作之间的间隔期长短不一，因而还不能确 定自动思维、归因方式的变化对抑郁症严重程度的变化是持久的，还是暂时的，这些问 题有待于对本研究样本继续追踪观测及对观测资料进行深入分析才能解决。
致谢：感谢贾福军、许明智、张迎黎、李鹤展(新乡医学院附二院)；李海军、王明祥( 邵阳市精神病院)；徐东华、李新纯(湖南省脑科医院)在取样中给予的支持和帮助。