（南京军区南京总医院 江苏 南京 210002）
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0492-01
索拉菲尼具有双重抗肿瘤作用，既可以抑制肿瘤细胞增殖，还可以抑制肿瘤新生血管的形成和阻断肿瘤细胞的营养供应和代谢而达到抑制肿瘤生长的目的，现在多国已获准用于治疗晚期肾癌［1］。在临床上，索拉菲尼不良反应涉及多个系统，包括腹泻、高血压、皮疹及手足综合征等［2］，其中可能引起肺出血还没有报道。我科于2013年7月收治1例索拉菲尼治疗高龄晚期肾癌患者，在住院过程中发生肺出血，现在将护理体会报道如下：
1 病例介绍
患者，男，89岁，2009年2月体检时全腹部CT提示：“囊性占位，钙化明显，伴有实性占位”。进一步PET-CT提示：“右肾占位，FDG代谢增高，考虑恶性病变可能性变大”。由于患者高龄，未行活检及手术治疗。后多次复查均提示“右肾占位并呈增大趋势，多次给予干扰素或联合白介素-2治疗。既往无咯血、呕血、便血、皮肤黏膜出血等情况，也并未使用过抗凝血药物和抗血小板凝聚药物。2012年11月20日血常规提示血小板215x109/L，凝血功能检查提示：凝血酶原时间13.6秒、INR1.17、活化部分凝血活酶时间测定27.4秒、凝血酶时间19.4秒、纤维蛋白原3.60g/L、D-二聚体0.45mg/L,无出血倾向。于次日行口服索拉菲尼靶向治疗，剂量400mg Bid， 4个月后即 2013年2月复查CT示右肾肿瘤约97mmx100mm，口服靶向药前约124mmx106mm，效果明显，血小板、凝血功能检查正常。10个月后再次复查CT示右肾肿瘤约141mmx135mm，肿瘤再次进展，8月15日开始患者出现胸闷、咽喉发痒并咳嗽、咳痰，痰中带血，后咯鲜血，量约10ml，呼吸急促，30次/min,血压132/66mmHg,胸部CT提示两肺、两侧胸膜多发转移瘤，慢性支气管炎，肺气肿，两肺散在钙化灶，右侧肋膈角变钝，综合该患者病史、服药史以及患者病情和相应检查结果考虑可能与索拉菲尼副作用有关，立即停用索拉菲尼，并给予血凝酶1ku肌肉注射止血，氨溴索30mg化痰，吸氧2L/min等综合治疗。8月27日咳少量白痰，咯血症状消失。
2 护理
2.1心理护理 本例患者经过4年积极、对症治疗，特别是使用索拉菲尼初期几个月治疗效果非常明显，大大增强了患者战胜疾病的信心。随着治疗效果的降低，肿瘤迅速发展，使患者心理落差很大。加之并发咯血，患者出现悲观、恐惧心理。而悲观、恐惧可使患者的身心处于高度的应激状态会进一步加重或诱发再次咯血。为此安排护士守护在床边，给予安慰、鼓励，坦诚地回答患者提出的各类问题，从而稳定了患者的情绪。及时帮助患者擦去面部血迹，清除咯血污物，消除引起患者恐惧的外在因素。对陪同家属给予关怀，使患者及其亲属感受到医护人员亲人般的温暖，除积极主动地配合治疗外，还主动向医护人员反映自己的感受，这对准确评估病情，及时调整治疗方案起到了至关重要的作用。
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2.2病情观察 咯血、上呼吸道出血和消化道出血，三者出血均从口腔流出，但三者的治疗方法和护理措施是不同的，故在开始治疗前应迅速判明出血部位，以免耽误治疗时机［3］。本例患者在咯血前有胸闷、气促、咽喉发痒并伴有咳嗽、痰中带血，情绪异常等症状，经医生诊断为肺出血。我们及时采取有效的急救护理措施，给予床边心电监护，嘱患者避免主动运动、排便用力，鼓励少量多餐，进食温、凉流质饮食，因过冷或过热食物，均易诱发或加重肺出血；多饮水、多进食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
2.3保持呼吸道通畅 患者因痰中带血和咯血而不敢咳嗽，我们及时向患者讲解有效咳嗽，保持呼吸道通畅的重要性。具体方法：嘱患者尽力深吸气后短暂屏气，然后快速呼出，接着连续咳嗽2次［4］，咳嗽前先叩击背部，使肺泡内或细支气管内的痰液脱落入气管，有利于排出。当痰液粘稠时配合氨溴索雾化吸入，以稀释痰液，帮助排痰。当患者出现严重咯血时，暂停叩背、咳嗽，以防加重肺出血。并根据其呼吸、痰鸣音、SPO2、面色、胸壁活动情况等综合判断来落实好按需吸痰。吸痰前给予高浓度氧气（6-8L/min）2分钟吸入，吸痰负压控制在75 mmHg以内，以免损伤气道，再次出血［5］。吸痰结束后，及时清理口腔污物及血渍，保持口腔清洁。
2.4加强肺出血停止后的观察及护理 患者体弱多病、咳嗽能力弱、肺功能差，即使肺出血停止,也会因情绪激动、大便用力等原因再次发生肺出血而导致窒息死亡，为此出血停止后我们仍要加强巡视，严密观察患者有无咳嗽、咳痰及其性质、量；有无痰中带血、血的颜色及量；有无心慌、憋气等不适。由于患者高龄、长期卧床，宜引起便秘，我们给予缓泻剂，必要时增加一次低压灌肠保持大便通畅，有效防止肺出血的再次复发。
3 结果
通过对患者病情发展变化的观察，及时判断肺出血可能与索拉菲尼副作用有关，是本例患者抢救成功的关键。对该患者进行有针对性的、完善的综合护理；与患者、家属有效沟通；帮助患者调整心态，主动向医护人员反映病情。通过精心治疗和护理，该患者咳嗽、咳痰、咯血、胸闷的不适症状明显减轻，SPO2、Hb、HBC均明显提高。
4讨论
索拉菲尼是治疗晚期肾癌的一种新型多靶点抗肿瘤药物。绝大多数患者对索拉菲尼的治疗有良好的耐药性和依从性，有研究报道70岁以上和以下的晚期肾癌患者在使用索拉菲尼的安全性和有效性并无明显差异。在索拉菲尼说明书中未提及肺出血，国内文献也未曾报道，但本例患者在使用索拉菲尼期间出现了肺出血，排出多种因素后可能与索拉菲尼副作用有关，患者一旦发生肺出血危险程度高，需立即停药，积极寻找出血原因，并采取相应的抢救措施。针对本例患者肺出血并有咳嗽、咳痰，指导患者有效咳嗽，按需吸痰，严密观察出血情况，及时汇报医生。
采取各项正确的护理措施，增强与患者有效沟通，消除患者恐惧、悲观情绪，让患者除了积极配合治疗外还主动地反应不适之处，第一时间内收集和记录患者的客观表现，及时调整下一步治疗和护理，对提高治疗效果具有重要意义［8］。
针对本例患者高龄、长期卧床、肺功能差等特点，在肺出血停止后加强观察和护理，防止肺出血复发。有文献报道，夜间21：00-3:00咯血发生率为56.9%，为此我们加强夜间巡视的次数，并做好抢救准备。目前患者没有发生再次咯血，但我们医护人员要提高警惕，同时为患者做好健康指导，加强营养支持，延长患者的生活质量。
参考文献：
[1]王春英，刘英新，胡君丽.索拉菲尼治疗晚期恶性肿瘤患者致不良反应的护理[J].实用医药杂志,2010,27(8):722-723.
[2]丁群芳,叶小红.1例口服索拉菲尼致重度皮肤不良反应患者的护理[J].护理学报,2012,17（7B）：64.
[3]雷红,张燕，赵诣.1例高龄晚期中心型肺鳞癌患者咯血的抢救与护理[J].现代护理,2007,13（32）：3177-3179.
[4]王淑华,康爱绒,王欣等.系统性红斑狼疮合并弥漫性肺部出血的护理[J].中华护理杂志,2011,46（8）：813-814.
[5]阮玲红,周萍芳,曹李丽.高频振荡通气治疗新生儿肺出血的护理[J].护士进修杂志,2012,27（24）：2268-2270.
通讯作者：
郁红菊
论文作者:毛锦雯,朱海云,徐,艳,郁红菊
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：患者论文; 肾癌论文; 晚期论文; 肿瘤论文; 高龄论文; 咳痰论文; 本例论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;