陈穗贤
（广东省广州市第一人民医院手术室 广东 广州 510180）
【摘要】 目的：讨论应用集束化干预措施，以降低腹腔镜下直肠癌切除手术术后肩痛的发生率。方法：将80例腹腔下直肠癌切除术患者随机分为干预组和对照组，对照组采用传统的截石位方法，即常规摆截石位，右肩放肩垫，并放置橡胶体位垫，患者头低脚高，置入Trocar,置入二氧化碳，气腹压力14mmHg，常规充气，形成人工气腹。干预组即术前一天宣教,指导患者行肩部操，采用半截石位，并予高分子凝胶体位垫保护皮肤，术毕挤压腹腔内残余气体。术后24小时内观察两组患者的肩痛情况及患者满意度。结果：干预组肩痛的发生率为12.5%，患者满意度为92.5%，与对照组比较结果有统计学意义（P<0.05）。结论：通过集束化措施，能有效减轻腹腔镜下直肠癌切除术后肩痛的发生率。
【关键词】 腹腔镜；直肠癌切除；肩部操；肩痛
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0217-02
集束化干预策略是近年ICU专业的新名词，意思是集合一系列有循证依据的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。肩痛是腹腔镜术后常见的并发症，报道其发生率在35%～63%[1]。多发生在术后24小时内。如何避免发生，术中的护理干预起到非常重要的作用。本次我科室通过采用集束化措施，包括：肩部操、高分子凝胶体位垫、涂抹赛肤润油、改良手术体位等措施，改善局部微循环，肩部疼痛的发生率降低。
1.资料与方法
1.1 研究对象
选取本组腹腔镜下直肠癌切除手术患者80例，年龄51～87岁（平均为70.3±5.7岁），体重47～66KG（平均为55.6±4.4KG），均采用气管插管全麻，手术时间180～300min（平均为253.9±29.5min）。将随机分为对照组和干预组。
1.2 研究方法
对照组：患者全麻后，常规摆截石位，右肩放肩垫，并放置橡胶体位垫，患者头低脚高，置入Trocar,置入二氧化碳，气腹压力14mmhg，常规充气，形成人工气腹。干预组在此基础上加集束化干预措施，具体如下。
1.2.1患者一旦确定直肠癌需要手术治疗，即教会患者进行肩部操，并要求每天进行二次，直到手术。
1.2.2肩部操的方法：①右手从肩膀上向后绕，左手从下面经过向后绕，双手互扣。维持动作呼吸3～5次，放松，换手重复。②双臂向上举起，左手屈肘，手掌触碰背部，同时右手屈肘放在左手肘上下压。停留数秒后，换手重复相同动作。③双手屈肘，左手从背后下方上伸，右手从背部上方往下伸，双手手指交扣拉伸，同时头部稍稍向左后侧转动，增强拉伸作用。然后停留数秒后，换左手在上右手在下重复相同动作。④分别做颈部屈曲-侧屈-旋转和伸展-侧屈-旋转，保持节律稳定缓慢逆转，反复20遍。
1.2.3术前一天由手术室护士到病房对患者进行术前访视，了解患者的基本体征，向患者解释手术的方式、手术的体位，说明术中体位的重要性及要点。
1.2.4术时，采取半截石位，即将右腿放于腿板上，左腿仍放于截石位支架，把截石位改为半截石位。保持两腿分开80～90度角。右上肢的在不影响医生的操作下使外展角度>90度。1.2.5橡胶体改用高分子凝胶体位垫，垫以右肩，右小腿。在肩部等骨突处涂抹赛肤润油。头部垫以3～4cm枕头，防止术中体位致头部充血，眼睛用新型眼保护法[2]，充气速度选择2.5L/min，缓慢充气，气腹压力10～12mmHg.
1.2.6术毕挤压腹部尽量排出腹腔内残留二氧化碳气体，再改为平卧位，术中注意保暖[3]。
1.3 观察指标
术后24小时内观察两组患者肩痛的发生率及术后满意度。
1.4 统计分析
用spass13.0软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验。
2.结果
3.讨论
3.1 腹腔镜下直肠癌切除术需要二氧化碳形成人工气腹，二氧化碳气腹对膈肌有一定的影响，造成膈肌纤维牵拉，使膈神经受刺激[4]，肩痛也发生了，所以，在气腹压力10～12mmHg下行手术可减轻膈肌功能障碍，可改善术后肩痛。而且，气腹造成体内酸环境，膈肌在酸物质刺激下可产生反射性肩痛。单侧上肢外展也会影响肩痛的发生率，过度外展，使臂丛神经损伤，增加肩痛的发生。低体温使身体二氧化碳在体中溶解，延长二氧化碳的排除，也增加了肩痛的发生率[5]。
3.2 通过肩部操，有效地拉伸肌肉，加强肌肉力量，有效防止由于制动而引起肌肉疼痛。颈部屈曲-侧屈-旋转和伸展-侧屈-旋转运动使颈椎螺旋和对角的运动、被动抗阻力运动，运用抗阻、节律逆转等方法，对颈部肌群促进、抑制、放松，可降低颈部肌张力，达到恢复椎内外平衡稳定，调整颈椎不正确的力学关系。在观察组中采用了高分子凝胶体位垫，主要特征柔软、舒适，有良好的生物学特性，为手术提供良好的体位支撑及保护作用。手术过程中，患者采用了头低脚高被迫体位，肩成了全身的支撑点，受力最大，采用了高分子凝胶体位垫，身体的重力均匀分布到垫上，不会压实到极限，对肩部有非常好的保护作用。高分子凝胶体位垫具有抗压减震性，可最大限度分散压力，细胞的新陈代谢可以顺畅。
3.3 术前向患者讲述有关手术的知识，介绍术后并发症，让其了解引起肩痛的原因，经常关心病人，以消除顾虑。术后随访满意度提高，人性化的护理贯穿于术前、术中，患者共同参与全过程，建立良好的护患关系，让患者了解引起肩痛的原因，积极配合。
4.结论
集束化护理措施主要是针对某一问题，制定有针对性的循证理论支持，进而提高临床护理质量，集束化护理措施强调在临床工作过程中针对性的为患者选择持续性的严格性的集束化干预措施。集束化干预组肩痛的发生率为12.5%。干预组对于患者所产生肩痛发生率少于对照组。肩部操可保持关节的灵活度，锻炼颈肩部肌群的伸缩功能，增强肩部肌力，维系软组织的自然弹性，恢复椎内平衡，有助于防止因颈椎力学不平衡致的肩痛。高分子体位垫更有效地防止压疮的发生及术后患者肩痛，手术安全可行，此干预措施对术后并发症积极预防。术前访视给患者提供舒适的护理。可以使患者在手术的整个过程中受到最佳的服务。不仅能帮助患者克服手术治疗时的恐惧，增强战胜疾病的信心，从而使患者的生理及心理均达到最好的状态，以保证手术的顺利实施，并降低术后并发症的发生率，从而更好地促进患者康复。上述研究结果表明，采用综合性集束化护理干预措施可以有效减少腹腔镜下直肠癌术后肩痛的发生，提高患者满意度，值得临床推广。
【参考文献】
[1]张秋芽、王芳、茅丽琴.腹腔镜下子宫次全切除术后患者吸氧时机的探讨[J].中国实用护理杂志，2008，9(23)：36-37.
[2]张志慧，曾秀仪，李铭等.新型全麻手术患者眼部保护方案及效果[J].中华现代护理杂志，2011，17（32）：3860-3862.
[3]顾梅，龚荣花，尹恩静.腹腔镜直肠癌术中低体温相关因素及护理进展[J].护士进修杂志，2012年，27（10）：878-880.
[4]王晓波，叶茜，徐琳.腹腔镜胆囊切除术后微波照射不同部位治疗颈肩痛效果比较[J].护理学杂志，2010年.25（04）：18-20.
[5]韩小云.综合保温预防腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛[J].护理学杂志，2010年，25（22）：53-54.
论文作者:陈穗贤
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/16
标签：患者论文; 术后论文; 体位论文; 肩部论文; 直肠癌论文; 发生率论文; 腹腔论文; 《医药前沿》2016年3月第9期论文;