乐亭县医院 河北 乐亭063600
摘要：目的：探讨单药紫杉醇（PTX）腹腔灌注化疗治疗老年晚期卵巢癌合并腹腔积液患者的疗效和安全性。方法：对28例晚期卵巢癌合并腹腔积液的老年患者给予紫杉醇60mg/m2腹腔注射，第1.8.15天，每21天1周期，每周期评定疗效1次并观察不良反应。3.结果：总有效率RR：64.3%，其中CR为50%，PR为14.3%，初治RR：91.7%，其中CR75%，PR16.7%；复发：RR：43.7%，其中CR31.2%，PR125%；常见不良反应为：骨髓抑制、胃肠道反应、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛、脱发等。4.结论：紫杉醇60mg/m2腹腔灌注，第1.8.15天，每21天1周期给药治疗老年晚期卵巢癌合并腹腔积液患者的疗效确切，初治患者疗效明显优于复发患者。不良反应均可耐受。
关键词：紫杉醇 卵巢癌 腹腔灌注 腹腔积液 老年
【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0093-01
卵巢癌是女性的三大肿瘤之一，近年来发病率明显增加。因为患者就诊时多已有转移所以其死亡率较高，其转移以暴露于腹腔脏器的表面弥漫性种植为主，很少发生远处血行转移，目前标准治疗是减灭术后给予紫杉醇+铂类为基础的化疗（1）。但仍有部分老年患者发现时或复发后已出现大量腹腔积液，不能耐受手术及静脉联合化疗。所以我们采取腹腔内给予化疗药物的方法。腹腔内化疗可以提高生存率，改善生活质量，早期腹腔灌注还可以减少腹腔转移与复发。标准化疗药物由血液流经全身，但腹腔灌注化疗药物可直接作用于腹部，且药物吸收缓慢，高深度的化疗药物作用于局部癌肿，让化疗药物更充分的发挥作用（2）（3）。腹腔灌注化疗具有疗效好和不良反应少等优点。由于老年卵巢癌患者耐受较差，故选用紫杉醇腹腔灌注治疗。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：2012年3月至2016年2月入我院的老年晚期卵巢癌合并腹腔积液患者28例，均经组织病理学明确诊断，年龄60-78岁，中位年龄68.4岁，初治12例，复治16例，复治者既往均接受过以铂类+紫杉醇为主的化疗。末次化疗停止时间均超过6个月。KPS评分大于50分，预期生存期大于3个月。心肝肾功能及血象均正常。治疗前均做肿瘤标志物及腹部、腹腔超声检查。
1.2给药方法，所有患者第一次灌注前均给予紫杉醇30mg静脉输入，如无过敏反应后再给予腹腔灌注。所有患者均常规腹腔内置入中心静脉导管，在灌注前尽可能排出腹水，每次放腹水量小于2000ml，放腹水速度不能过快。腹腔置管引流可使腹水持续引流干净，控制引流速度 。药物剂量应根据病人的体表面积而定。年龄大于70岁，生活质量评分低于70分，在按体表面积计算的基础上适当减少10%的剂量。紫杉醇60mg/m2溶于生理盐水500ml+地塞米松5mg+利多卡因2ml腹腔热灌注，灌注前后分别给予生理盐水500ml腹腔灌注，灌注时间以 l次／1周。每周期3次。每周期评价疗效一次。每次灌注前一天晚21：00给予地塞米松片10mg口服，灌注当天晨起5：00再次口服地塞米松片10mg，给药前给予西咪替丁0.4g静点，腹腔灌注紫杉醇用非聚氯乙烯材料包装的生理盐水溶药，并应用非聚氯乙烯材料的输液管灌注入腹腔。灌注期间行监护仪监护，以便发现过敏反应时及时处理。灌注当天给予预防性保肝、止吐、保护胃黏膜治疗。
1.3疗效评价：
根据腹部B超检查结果对其治疗效果进行评定[5]：①完全缓解：治疗后患者腹腔积液消失并持续4周以上；②治疗后患者腹腔积液较治疗前减少50%以上，且持续4周以上，为部分缓解；③稳定：治疗后腹腔积液较治疗前减少小于50%，或无明显变化；④症状无明显缓解，腹水减少不明显或增加为进展。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。
2.结果：
2.1治疗完成情况和临床疗效。
完成1周期腹腔灌注化疗8例，完成2周期3例，完成3周期2例，完成4周期化疗者15例。28例患者均可评价疗效，CR14例，其中初治9例，复发5例，PR4例，其中初治2例，复发2例，SD3例，初治1例，复发2例，PD7例，均为复发患者。 RR：64.3%。初治患者疾病缓解率明显高于复发患者。
讨论
卵巢癌起病隐匿，发展迅速，不易早期发现，其主要转移途径是直接蔓延和腹盆腔种植转移，最常见的转移部位是腹膜。卵巢上皮癌早期就可有脱落细胞，且有种植生长的特点。术中大部分患者均有腹盆腔、大网膜种植转移，即使手术彻底， 腹盆腔仍可能有癌细胞残留，而全身化疗对腹盆腔转移灶作用有限。近年来，腹腔灌注化疗取得的成果引起了国内外广泛关注。腹腔灌注化疗的作用机制:化疗药物进入腹腔后， 通过渗透及扩散作用使化疗药物直接对肿瘤细胞起杀伤作用， 也可通过腹膜缓慢吸收进入血液系统使化疗药物较长时间内维持一定的有效血药浓度， 此外还可通过毛细淋巴管及毛细血管分别进入腹膜后淋巴结及肝脏， 可直接对该处的肿瘤细胞进行杀伤， 但是腹腔内肿瘤组织细胞表面的药物浓度主要还依靠药物的扩散和渗透获得。 与静脉化疗相比有明显的药代动力学优势， 其优势主要是可以增加肿瘤与药物的接触面积与时间， 加深化疗药物在肿瘤组织中的浸润深度， 提高局部药物浓度，另外由于腹腔灌注化疗药物治疗避免了肝脏的首过效应， 化疗药物的外周血浓度极低， 降低了抗癌药物的毒副作用， 故而腹腔灌注化疗药物治疗的不良反应较静脉给药轻， 增加了患者对化疗的耐受性。对于控制局部病灶、 降低局部复发率有着独特的疗效。综合卵巢癌的生长特性、 对化疗敏感性以及腹腔灌注化疗的作用特点， 局部腹腔灌注化疗确实是治疗老年卵巢癌腹腔积液的最佳方案。
卵巢癌用顺铂或卡铂腹腔灌注化疗国内早有报道， 但紫杉醇报道较少。近年来研究表明紫杉烷类药物更适用于腹腔灌注化疗， 并显示出良好的局部抗肿瘤能力（4）紫杉醇是一种红豆杉属 植物提取物的次生代谢产物 , 高浓度的紫杉醇可以促进胞质 微管二聚体的聚合速度和数量来阻断细胞的有丝分裂 , 而低 浓度时又可以抑制胞质微管的解聚来抑制纺锤体的形成。（5） 是治疗卵巢癌的有效药物（6）。特别是紫杉醇的药物特性决定了其更适合用于腹腔灌注用药， 主要表现在:①紫杉醇为高分子量、 非水溶性化合物(分子量为 853． 9)， 不易被血管吸收，在腹腔内滞留的时间较长， 可持续作用达 48 h;②紫杉醇对癌细胞的杀灭作用与药物浓度呈正相关， 腹腔灌注时的药物浓度峰值达 101 mg/L， 比血浆浓度高 1 178 倍， 而腹腔和血浆浓度 － 时间曲线下面积(AUC)比值为 366（7） .Markman 等［8］对紫杉醇 腹腔灌注化疗治疗卵巢癌的实验显示在紫杉醇 ＞ 175 mg/m2 腹腔注射的剂量，其剂量限制性毒性 ( DLT) 为剧烈腹痛，全身性毒性轻微。Francis 等［9］研究发现紫杉醇最大耐受剂量是每周一次75 mg/m2 腹腔注射，而在剂量为每周一次60 ～ 65 mg/m2 腹腔注射时，无严重毒副作用。
本研究应用紫杉醇单药腹腔灌注治疗晚期卵巢癌腹腔积液， 取得了较好疗效，总有效率RR：64.3%，其中CR为50%，PR为14.3%，初治RR：91.7%，其中CR75%，PR16.7%；复发：RR：43.7%，其中CR31.2%，PR12.5%；研究显示单用紫杉醇静脉化疗治疗卵巢癌患者，其有效率可达到40%, 本研究有效率高于前者，考虑与以下因素相关：1.腹腔灌注给药的局部药物浓度高于血浆药物浓度 , 腹膜吸收后经毛细血管渗透作用杀灭肿瘤细胞 , 大大提高了化疗效果。2.本研究疗效评价只评价腹水量，对肿块大小不做评价。故本研究只关注局部控制率。 在本研究中，初治患者疗效明显优于复发患者。考虑与患者既往曾应用紫杉醇类化疗药物，存在耐药性相关。
本研究未观察到不能耐受毒副作用， 未观察到肠梗阻， 无治疗相关性死亡， 主要毒副作用有骨髓抑制、胃肠道反应、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛、脱发等， 大多数为1 ～2 级毒性， 积极处理后均好转， 所有不良反应在治疗结束后均很快消失。
为了防止腹腔灌注紫杉醇后出现严重变态反应不容易处理，在第一次灌注紫杉醇之前均应用静脉试静点。腹膜粘连是腹腔灌注化疗的常见并发症， 因多程腹腔灌注化疗引起的化学性炎症所致， 主要表现为腹部不适、 腹痛及肠梗阻。腹膜粘连时， 腹腔灌注药物不能与粘连处有效接触，灌注大量液体时牵拉粘连处会引起剧烈疼痛。为使腹腔灌注化疗能够顺利进行，在每次灌注时所采取的减轻腹膜粘连的措施如下:①腹腔内置大量液体， 不仅使药液较均匀分布于腹盆腔， 而且可利用液压， 对轻度粘连处进行分离;②腹腔内注射糖皮质激素减轻炎症的发生。综上所述 PTX(60 mg/m 2 ， 第 1， 8， 15 天给药)腹腔灌注是治疗老年晚期卵巢癌腹腔积液的安全、有效的方法， 值得临床进一步研究。
参考文献
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论文作者:蒙艳凤
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
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