钟宏 高峰（通讯作者） 史勇
[摘 要]目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的原因、预防与处理方法。方法 回顾性分析13例腹腔镜胆囊切除术胆道损伤患者的处理情况，比较和分析胆管损伤的原因、预防和处理措施，对胆管损伤治疗的效果进行评价。结果 13例患者均恢复良好，随访时间为6－36个月，无胆道梗阻发生，无死亡病例发生。结论 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的原因很多，通过积极预防，可以减少发生，发生后及时处理对促进患者康复有重要作用。
[关键词]腹腔镜胆囊切除术 胆道损伤 预防
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.16.033
作者单位：518172，广东省深圳市，深圳市龙岗区人民医院普通外科
与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势，而成为治疗胆囊良性疾病的首选手术方式及金标准[1]。胆道损伤是LC最常见的并发症，据国内文献报道[2-3]，LC的胆管损伤发生率约为（0.2%-0.6%）是开腹手术（0.07%-0.1%）的2－3倍。国外文献报道[4-5]，LC的胆管损伤发生率约为0.28%-0.35%。我院2002年10月至2014年2月共收治了LC手术致胆管损伤的患者13例，现将有关资料整理报道如下。
1 临床资料 13例患者中，11例在我院行LC发生胆道损伤。其中胆管损伤、胆漏8例，均立即开腹手术，其中胆总管横断或不完全横断3例，行端－端间断缝合、吻口上方切开胆管行T管引流术，T管保留3－6个月；1例肝、胆总管横断伤行一期胆肠Roux-en-Y吻合，“Y”型管支撑引流，术后5个月拔除引流管；2例肝、胆总管机械性裂伤，2例胆管灼伤穿孔，4例均行缝合修补、腹腔引流术。3例患者术后从腹腔引流管引出淡黄色胆汁，其中2例有轻度腹痛、腹部有压痛及轻度反跳痛、腹部彩超检查示三角区积液，后行胆肠Roux-en-Y吻合术；另1例仅从腹腔引流管引出淡黄色胆汁，没有腹痛、腹部彩超未发现有积液，行保守治疗，腹腔引流量从约150ml逐渐减少到约10ml，夹闭引流管后观察2周，患者无不适，腹部彩超检查无异常，遂拔除引流管。2例外院转来患者，均在外院行LC手术时发现胆管损伤，仅放置腹腔引流管，入院时有腹痛、发热、腹部压痛、反跳痛等感染征，于3个月后行胆肠Roux-en-Y吻合术。
2 结果 13例患者中，1例胆管灼伤穿孔患者，首次行缝合修补、腹腔引流术，出院后逐渐出现黄疸的胆管梗阻情况，遂行胆肠Roux-en-Y吻合术，术后症状缓解。13例患者均获得了跟踪随访，随访时间为6－36个月，生活质量均良好，无发热、腹痛、黄疸等胆道梗阻症状，无肝功能异常改变，无死亡病例发生。
3 讨论
3.1损伤原因 胆道损伤的原因很多，主要包括如下几方面。一是操作原因。操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管；分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管；术中过分牵拉胆囊颈引起胆管成角而被夹闭；术中出血，怕中转开腹而盲目夹闭而误伤胆管等等。二是解剖原因。胆囊管短粗或缺如、胆囊动脉行走异常、胆囊管汇入胆管部位或汇入形式变异、肝外胆管解剖学变异等等。三是病理原因。胆囊三角区重度粘连、硬化萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征、胆囊积液等等。以上三种原因，都大大增加了胆道损伤的机率。
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3.2胆道损伤的预防 目前国内外对腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的意见和建议很多，最主要的就是确认“三管一壶腹”，即肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹，郭晓东等[6]报道，在正确辨认“三管一壶腹”结构时，一般不会损伤胆道。雷拴虎等[7]报道，采用300腹腔镜，使手术定位更加准确，降低了胆道损伤的风险，显著提高手术安全性。李界明[8]报道，采用改良式手术方式，强调先处理胆囊动脉、再剥离胆囊、最后切断胆囊管的“三步法手术操作”，能降低胆管损伤的发生率，提高手术成功率，对促进患者康复有积极意义。笔者体会LC预防胆管损伤主要有如下几方面：首先，要严格掌握LC手术的适应症，当胆囊三角广泛粘连，解剖不清，术中出现不易控制的出血，或胆管解剖变异不能清晰辨认“三管一壶腹”关系时，就应及时中转开腹。其次，提高风险防范意识，重视术中胆管损伤的风险，要充分暴露视野，禁忌大块分离，贴近胆管时慎用电切电凝，出现出血时要看清出血部位方能钳夹止血，切忌忙乱止血而损伤胆管。再次，注重术后检查。LC后要常规仔细检查胆囊三角及胆囊床，一旦发现胆管损伤，应及时手术修复。许鹏[9]报道，首次修复手术直接关系到胆管手术的难易程度。
3.3胆道损伤的处理 发现胆管损伤时，应根据损伤部位、类型、程度，选择最佳处理方式，尽可能使对病人的伤害降低到最低程度。不管采用何种手术方式，设法建立永久通畅的胆管或胆肠引流是手术成败的关键[10]。对于轻微胆管裂伤者，只要充分引流，多能取得良好效果。裂伤较重者者可开腹行胆管裂伤缝合加腹腔引流。胆管横断伤可行断端吻合、“T”管引流术，要注意保持吻合口无张力、胆管两端组织健康、胆管吻合口径应足够大、支撑“T”管长臂不经吻合口引出。胆管横断伤和/或组织缺损较重，难于行胆管吻合者，一般应采用胆管空肠Roux-en-Y吻合术，以即时和早期手术效果最好。
综上所述，要严格掌握LC手术的适应症，术中仔细解剖胆囊三角，适时中转开腹是避免或降低胆管损伤的有效措施。同时，一旦发现胆管损伤，应积极有效处理，从而把握好修复手术的有利时机，对促进患者康复有重要作用。
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论文作者:钟宏 高峰（通讯作者） 史勇
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年4月第16期
论文发表时间:2015/6/30
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