广西医科大学第六附属医院/玉林市第一人民医院 广西玉林 537000）
摘要：RCA 和PDCA 循环是现代管理中常用的质量管理工具，在医院得到广泛应用。通过学习和查阅相关文献，综述RCA和PDCA循环在我国医院医疗安全与质量管理中的应用情况，揭示存在的问题，提出联合应用多种质量管理工具是今后的一个研究方向。
关键词：RCA；PDCA循环；医疗安全与质量管理；医疗（安全）不良事件
医疗质量是医院现代化管理的核心，医疗质量的优劣直接关系到患者健康和生命，也影响患者对医疗工作的满意度。医疗安全是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件[1]。全球每年因不良事件造成的伤害超过100万件，各医疗机构发生率不同，为2．9％～16．6％[2]。研究表明，大部分医疗安全不良事件并非都是由个人原因造成，而75%是由系统失误造成的［3］。随着我国各项法律法规的不断健全、完善，公民的法律意识不断增强，医疗过程中非医疗事故的医患纠纷呈逐年上升的趋势［4］。因此，熟练掌握和灵活运用一些工具对医疗安全与质量进行管理，对提高医疗质量、保证医疗安全十分重要。目前，根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）和PDCA循环法已被医院管理者单独或联合运用于医院管理的多个领域，本文主要就RCA和PDCA循环法近年来在医疗安全与质量管理中的应用做一综述。
1.RCA的内容
根因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式[5]其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。RCA 法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于关注问题的表征，其目的在于识别问题的真正原因以及消除它所必需的措施[6-7]。RCA 包括个体RCA和整合型RCA。个体型RCA主要是针对一例已发生的严重不良事件，此严重不良事件可能造成病人死亡或者可能造成病人主要功能永久的丧失或残疾，如严重给药错误、设备故障等[8]。整合型RCA 是针对一段时间内发生的一系列相同类型的不良事件，这些不良事件实际没有造成较大的影响，但是有发生大的甚至是灾难性损害的可能。整合型RCA对于解释事件发展的倾向性很有帮助，其最佳的应用对象是大量发生或者存在高风险的事件，如病人跌倒、用药错误等[8-9]。但目前对于整合型的不良事件的数量或者程度没有明确的界定。虽然个体型RCA 与整合型RCA的实施方案一样[8]，但个体型RCA不能替代整合型RCA，将两者结合应用才能更全面地管理不良事件。
2 PDCA的内容
PDCA循环又称戴明环，首先由美国质量管理专家戴明博士提出，循环包括 4个阶段［10］：（1）计划阶段（Plan）：包括分析现状，找出问题；分析产生问题的原因；找出影响问题的主要因素；针对主要原因制定措施计划这4个步骤。（2）实施阶段（Do）：实施措施计划。（3）检查阶段（Cheek）：把执行的结果与要求达到的目标进行对比。（4）处理阶段（Action）：包括标准化已取得的成果；提出未解决或新出现的问题，转入下一个PDCA循环。PDCA循环法作为一种科学的管理法，不是简单的、固定于同一水平的枯燥循环，每循环一次，都要解决一些问题，因此需要提高管理的创新性、充分发挥全体员工的积极性和主动性。如果将“培训”“监督”“考核”3个环节注入PDCA管理，则会使之更加符合我国医院管理现状，且效果会更佳。[11]
3.RCA在医疗安全与质量管理中的应用
唐新等[12-13]针对具体事件，组建RCA团队，完成事件回顾性描述，应用质量管理工具找出近端原因，运用五问法剖析事件根本原因，制定针对性改进对策并落实，从系统上制定相应制度、流程和规范等，避免类似事件再次发生，提高了医疗安全与质量。李学勤等[14]通过对其本医院322例医疗安全（不良）事件进行根本原因分析，结果显示加强重点科室的监管和重点环节的防范，做好医患沟通及医务人员风险意识，完善支持系统的建设，及时发布预警信息等措施能预防医疗安全（不良）事件的发生。张伟等[15]结合临床实践案例实施，阐述了RCA2的基本理念是对根本原因分析的进一步完善，添加了行动和过程结果管制部分，指出活动的最终目标是改善行动和改进效果，提高活动效率及成果有效性，避免不良事件的再次发生，为管理者提供借鉴。徐小平等[16]通过制定检索策略和纳入标准，检索相关数据库，筛选文献并从六个方面进行回顾性分析以了解RCA在我国医院管理中的研究与应用现状，结果显示我国医院管理领域关于RCA的研究数目逐年增加，主要来自东部沿海地区；研究侧重探讨RCA应用效果、护理安全等方面；工具以鱼骨图、头脑风暴和三问筛根因法为主；归纳出的根因中有72.24%属于系统层面因素，其余部分属于人为层面因素；82.00%的研究对RCA给予积极的评价。
4.PDCA在医疗安全与质量管理中的应用
朱建芳 [17]将PDCA循环法应用到中医科门诊护理管理工作中，对门诊护理服务流程、服务内涵、服务态度、候诊秩序和健康教育等方面存在的缺陷进行持续质量改进，实施以后护理服务质量显著提高，患者满意度明显上升。张赟等[18]运用PDCA循环理论，完善医院医疗安全不良事件管理，构建统一的医疗安全不良事件信息平台。经1年的改进，该院医疗安全不良事件报告件数从2014年度的402件增加到2015年度的785件，每百张床位报告件数从18.46件增长到29.49件，增长率达59.75%。为提高医院员工对不安全事件的知晓率，实现医院医疗质量与安全的持续改善，何思长等[19]将PDCA循环管理方式应用于医院安全管理，简化了不安全事件上报流程、完善其监督机制、更新培训内容等，实施后医院员工的不安全事件知晓率从20%提高到100%的目标值，并持续保持6个月。汪志明等[20]为落实医疗核心制度，利用PDCA循环四个阶段，在Plan阶段加强医务人员培训，强化核心制度落实意识；在Do阶段完善质量管理组织体系，确保核心制度严格执行；在Check阶段建立督查机制，实施监管；在Action阶段加强反馈、干预和整改。最终医疗核心制度落实持续改进、螺旋式提升，医疗质量与安全管理工作进入良性循环，医院整体质量管理水平提高，达到确保病人安全的效果。叶朝[21]通过对PDCA 循环理论相关知识及在落实患者安全目标中应用的综述，认为在护理工作中将PDCA 循环作为一种有效的质量管理方法，运用于落实患者安全目标的护理管理中，对于提高护理工作质量和患者的满意度起着积极的作用。
5.RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理中的应用
5.1 护理差错、缺陷和护理不良事件管理方面的应用
曹叶仙等[22]为探讨PDCA结合根因分析法（RCA）模式在护理缺陷管理中的应用效果，将2012年采用PDCA循环法管理作为对照组，2013年全院上报的护理缺陷采用PDCA结合RCA模式进行管理，与2012年对比，发生护理缺陷频次明显下降（P < O．05）。说明应用PDCA结合RCA模式进行管理，是从根本上分析缺陷发生的系统原因，制定针对性的具体措施，持续改进，有效减少护理缺陷发生，保证病人安全较好的方法。张丽平等[23]为预防护理安全隐患，应用根源性分析（RCA）结合质量环管理法（PDCA），2013年在 PDCA 基础上实行 RCA，提出改进措施或修改流程，建立完善的预防及处理评估流程。与2012年单纯应用PDCA循环发法相比，横向观察发现2013 年与 2012 年相比护理安全隐患上报例数增加，护理差错发生例数减少，且同一差错发生率降低；纵向观察，2013 年较 2012 年护理差错有下降趋势。说明RCA 与 PDCA 管理法相结合，能够有效解决质量问题并且预防同类不良事件的发生，有效减少护理差错事故。武玉蓉等[24] 通过对护理人员实施PDCA循环管理模式与RCA结合PDCA循环管理模式管理的比较，研究结果显示，RCA结合PDCA循环管理模式能有效降低护理差错，预防护理差错发生，有效提高护理质量和患者满意度。
5.2 护理质量改进方面的应用
徐彩娟等[25]综合应用PDCA、品质管理圈（QCC）、根本原因分析、医疗照护失效模式与效应分析等四种质量管理工具在护理质量改进中的实践，实施监测项目共1798项，其中1795项其改善后监测结果达到项目前期科学制定的目标值，3项未达标项目经过再次原因分析、分解流程和调整主要改进内容后，最终达到预期改进效果。实践中无护理事故及护理警讯事件发生，护理质量监控指标显著提高，患者满意度98．58％，位列全国第三。说明4种质量管理工具综合应用有利于提高护理质量的改进效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆陶巧莲等[26]将PDCA结合RCA模式运用在ICU中心静脉置管的管理中，结果显示，干预后中心静脉置管时堵管的发生率为1.28%，明显低于活动前5.74%（P < O．05），说明其对减少堵管现象发生有重要帮助。
5.3 护理文书质质控方面的应用
杨艳等[27]以JCI为标准，运用PDCA循环结合RCA分析对儿科急诊护理文书进行质控的效果评价，结果显示实践后护理文书缺陷率较实践前明显降低，准确反映病人及时有效的治疗过程提高护理服务质量。梁俊华[28]通过采用PDCA循环结合RCA分析法对护理病历进行环节评价，然后对相同病历按规范进行终末评价，结果也显示实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低，说明 PDCA循环结合RCA分析法能够提升护理人员的书写水平，减少护理文书书写缺陷。
5.4 医疗安全（不良）事件管理中的应用
刘玉洁等[29]为了加强医疗安全不良事件报告管理，应用FOCUS－ PDCA降低医疗安全不良事件漏报率，不良事件上报例数由 2013年8月的21例增加到2013年12月的52例，其中11月为90例；不良事件漏报率由2013年8月的14．29%降低至2013年12月的7.69%，其中11月仅2．22%，同时各类人员对不良事件相关知识的知晓率也大幅度提升。FOCUS－ PDCA的实施有以下步骤：F 阶段：发现问题；O 阶段：成立CQI小组；C 阶段：明确流程和规范；U 阶段：根本原因分析；S 阶段：选择流程改进方案；PDCA循环的四个阶段。FOCUS－ PDCA方法实质为RCA和PDCA循环法的结合。甘枚等[30]为探讨RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理中的应用价值，分别将2014年和2016年发生的不良事件作为对照组和观察组，对比分析实施RCA-PDCA模式管理前后医疗质量安全指标的变化。结果显示对照组与观察组比较，不良事件发生率（2.42% vs2.13%），同种医疗差错、缺陷重复率（55.2% vs16.7%），投诉发生率（0.232%vs0.116%），医疗纠纷发生率（0.064% vs0.036%），患者满意度（64.03%vs89.10%）差异均有显著统计学意义。研究表明RCA-PDCA模式应用于医疗安全与质量管理中，可减少医疗差错和医疗纠纷，提高患者满意度，从而有效促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。
6总结
6.1 RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理应中的作用 RCA方法和PDCA循环较早应用于医疗医疗安全与质量管理应中，其单独或联用均能发挥出作用，体现在医疗安全不良事件分析与管理、医院管理水平提升、医疗文书质量提高、核心制度的落实、护理质量提高及差错率下降、患者满意度提高等诸多方面，值得推广使用，而多种质量工具的联运在医疗安全与质量管理中效果显著。
6.2 尚存在的不足及后续研究方向 RCA和PDCA循环是近年来国内外医疗机构质量评价中运用较广泛的两种评价方法，均为从患者角度运用于评价医疗服务质量的有效方法。目前，我国运用RCA进行医疗质量管理逐渐流行，可积极转变对待不良事件的问责文化，但仍处于初始阶段，其价值并不能很好地被体现，研究和应用的深度及批判性有待加强。联运RCA和PDCA循环即RCA-PDCA模式进行医疗管理并不多，主要应用于护理管理方面，而用于医疗质量与安全管理则少有报道，多数的研究报告还停留在经验总结方面，实验研究很少见。因此使用两种以上的质量管理工具对医疗安全与质量管理，特别是对医疗（安全）不良事件的管理将是今后研究的方向。
参考文献
[1] Brennan TA，Sox CM，Burstin HR．．Relation between negligent adverse events andthe outcomes ofmedical-malpractice litigation[J]．N EnglJMed，1996，335（26）：1963—1967．
[2] 刘霖，叶旭春，陈华莉，等．国外医疗不良事件监测方法及其启示[J]护理研究，2012，26（1）：9—11．
[3] Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks Qual Improve，2004，11（6）：61－63.
[4] 谢波，包品红．药患纠纷成因分析及对策研究[J]．中医药管理杂志，2008，16（9）：700—707．
[5] Johna S，Tang T，Saidy M ．Patient safety in surgical resi-dency：root cause ana l ysis and the surgical m orbidity andm o rta lity co nferen ce ca se serie s from clin ica l p ractice Penn J，2012，16（1）：67—69．
[6] 郑小伟，王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用［J］.中国护理管理，2009，9（6）：66-68.
[7] 比约恩·安德森，汤姆·费格豪.根本原因分析.北京：中国人民大学，2011：11.
[8] Jensen EB.Root Cause Analysis.Danish：The Danish Society for Patient Safety，2004：3.
[9] Neily J，Ogrinc G，Mills P，et al.Usingaggregate root cause analysis to improve patientsafety.Jt Comm J QualSaf，2003，29（8）：434-439，381.
[10] Johnson CN.The benefits of PDCA［J］．Quality Progress，2002，35（5）：120.
[11] 郭鑫杰.PDCA管理在我国医院应用时应注意的问题［J］.坚堡匿堕暨堡苤查，2015，31（2）：156-157.
[12] 唐新，贾克刚，李秀良，等.1例血小板错输事件的根本原因分析［J］.中国卫生质量管理，2016，23（2）：13-15.
[13] 张叶，王欣，董军.一例儿童停跳液质量不合格的根本原因分析［J］.中国卫生质量管理，2017，24（3）：48-50.
[14] 李学勤，吴燕，马风妹.医疗安全（不良）事件根因分析及对策研究［J］.中国实用护理杂志，2015，31（22）：1686-1690.
[15] 张伟，徐玉兰，张继芝，等.RCA2在护理不良事件分析中的应用［J］.中国护理管理，2017，17（10）：1379-1383.
[16] 徐小平，邓东宁，柯冬阁，等.根源分析法在我国医院管理中的研究与应用现状［J］.中华医院管理杂志，2017，33（8）：623-626.
[17] 朱建芳.综合中医门诊运用PDCA循环实施护理质量管理初探［J］.实用临床医药杂志，2015，19（20）：195-197.
[18] 张赟，施娣，龚婓，等.医疗安全不良事件管理持续改进的实践［J］.中国卫生质量管理，2016，23（6）：24-28.
[19] 何思长，赵大仁，冯翎，等.PDCA工具在提高不安全事件知晓率中的应用［J］.中国医疗管理科学，2016，6（3）：33-35.［J］.中国卫生质量管理，2014，21（3）：6-8.
[20] 汪志明，邱智渊.PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用
[21] 叶朝.PDCA循环在落实患者安全目标中的应用［J］.天津护理，2014，22（5）：465-466.
[22] 曹叶仙，刘秀玲，范玉玲.PDCA 结合RCA模式在护理缺陷管理中的应用［J］.护理研究，2015，29（1）：107-109.
[23] 张丽平，范东英，万迎霞.根源性分析结合质量环管理法循环对预防护理安全隐患的作用［J］.西部中医药，2015，28（2）：120-122.
[24] 武玉蓉，马晓丽，刘小玲，樊薇.根源性分析结合PDCA循环管理模式对降低护理差错事故的效果分析［J］.内科，2016，11（6）：849-864.
[25] 徐彩娟，金静芬，王惠琴，等．四种质量管理工具在护理质量管理中的综合应用[J] ．中国实用护理杂志，2015，31（17）：1275—1277．
[26] 陶巧莲，张建凤，王芹.PDCA结合RCA模式在降低ICU中心静脉置管堵管中的应用［J］.中国医药指南，2016，14（12）：135-137.
[27] 杨艳，唐慧，罗立红，李爱连.JCI标准下PDCA-RCA在儿科急诊护理文书质控中的运用［J］.哈尔滨医药，2017，37（2）：169-170.
[28] 梁俊华.PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践［J］.数理医药学杂志，2015，28（11）：1703-1705.
[29] 刘玉洁，张金凤，罗军萍，何红梅，杨木兰.应用FOCUS － PDCA 降低医疗安全不良事件漏报率［J］.中国卫生质量管理，2015，22（2）：22-24.
[30] 甘枚，黄今肇，高娇薇，等．RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理中的应用[J] ．现代医院管理，2017，15（4）：37—40．
论文作者:甘枚 黄今肇 吴玲 高娇薇 陈海凤 梁国模
论文发表刊物:《航空军医》2018年16期
论文发表时间:2018/11/21
标签：医疗论文; 事件论文; 不良论文; 质量论文; 质量管理论文; 发生论文; 患者论文; 《航空军医》2018年16期论文;