中山大学附属第六医院心内科 广州 510566
摘要：目的：探讨老年结直肠恶性肿瘤伴严重心动过缓患者临时心脏起搏保护下手术的安全性和心率（律）护理管理。方法：17例患者术前置入临时心脏起搏器，麻醉后经腹腔镜或经腹行肿瘤根治术。结果：术前心室率48.8±12.5bpm，术中维持心室率60 - 80 bpm，见起搏节律者15例。其中2例术中出现频发室性早搏、非阵发性室性心动过速，胺碘酮治疗缓解。患者单极电刀切割止血，9例中5例出现起搏功能抑制，患者双极电刀或超声聚焦刀切割止血，11例中仅1例发生（55.6% vs 9.1%，X2检验，p＜0.01），起搏功能抑制时将调为VOO模式，恢复正常起搏。心率（律）护理管理在于术前再测定起搏阈值和感知，轻柔调整不良者电极与心肌接触。严密监测生命体征，使用双极电刀、超声聚焦刀切割止血以VOO起搏模式能避免电磁感应干扰起搏效果。患者无心绞痛或心力衰竭发作。结论：老年结直肠恶性肿瘤伴严重心动过缓患者置入临时心脏起搏器有效给予心率支持，保护麻醉手术期安全。减弱电磁感应能避免对起搏效应的干扰。
关键词：结直肠恶性肿瘤；心动过缓；起搏器；护理
Abstract：Objective：To investigate the nursing management of the operation ‘s security and heart rate（heart law）in the elder patients with severe bradycardia and colorectal malignant tumor under the protection of cardiac pacemaker.Methods：17 cases of patients implant temporary cardiac pacemaker before the operation，receive radical resection of tumor through laparoscope or abodoman after anesthesia.Results：the preoperative ventricular rate 48.8 + / - 12.5 BPM，intraoperative ventricular rate 60-80 BPM，15 cases are pacing rhythm.2 cases emerge frequent premature ventricular beat and paroxysmal ventricular tachycardia，amiodarone can relief the symptom.9 Patients with unipolar electric knife cut the bleeding，5 cases show Pacing function inhibition.11 patients with bipolar electric knife or focus ultrasonic knife cut the bleeding，only 1 case showed，when it happened，turn it to VOO mode，patients can get back to Normal pacemaker.Heart rate（law）nursing management is aimed at determining the threshold value and perception，adjust unhealthy electrode contaction between unhealthy electrode and myocardial before operation.Monitoring Vital signs closely，and using voo pacemaker when cut bleeding with bipolar electric knife or focus ultrasonic knife can let the Effect of pacemaker be avoid to interference by electro-magnetic induction.patients have no symptom such as angina and heart failure.Conclusion：the elder patients with severe bradycardia and colorectal malignant tumor implant temporary cardiac pacemaker can support heart rate，improve the security of the anesthesia operation period and Reduce the disturbance to the effect of pacemaker by electro-magnetic induction.
Key words：colorectal tumor，bradycardia，pacemaker，nursing
老年结直肠恶性肿瘤患者术中心脏应激反应增强，手术期间心率、血压、心功能常呈较激烈变化（1），围麻醉手术期患者搬动、麻醉体位变动、电刀使用的电磁场干扰等诸多因素影响着心脏起搏效应（2）。有效的心率（律）护理能及时检测到起搏电极脱位与否和起搏效应。本文选择老年结直肠恶性肿瘤并心动过缓置入临时人工心脏起搏器17例患者，分析围麻醉手术期心率（律）护理管理要点。
1.临床资料
1.1 一般资料 手术和病理确诊结直肠恶性肿瘤并严重心动过缓病人17例，男11 例、女6 例。年龄65～87（69.3±23.4）岁。心动过缓伴稳定型心绞痛5例、不稳定型心绞痛1例、陈旧性心肌梗死1例、无症状冠脉病变者4例，心联合瓣膜病1例。高血压7例和/或糖尿病4例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2 心动过缓类型 完全性右束支传导阻滞合并左前或左后分支传导阻滞4例，完全性左束支传导阻滞2例，Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞（AVB）4例，房颤伴R-R长间歇（＞3s）4例，病窦综合征4例，窦性心动过缓并频发室性早搏1例。阿托品激发试验阳性13例。
1.3 术前评估 术前心电图、24h动态心电图、肌钙蛋白检测和药物心肌应激试验等检测，心肌缺血者术前选择性冠脉造影，评估冠心病严重程度和手术耐受性。纠正贫血、低蛋白血症、低钾血症，降低围手术期心脏并发症风险。据美国麻醉医师学会麻醉分级标准分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例（3）。
1.4 置入方法 肿瘤根治术前１d患者心导管室行临时心脏起搏器植入术。选用Medtronic 5318临时心脏起搏器。利多卡因局麻后Seldging，S穿刺左锁骨下静脉，置6F鞘管，DSA下送入起搏电极至右心室心尖部。起搏电极定点选用阻抗500-1000Ω、阈值≤1.5v/ 1.0ms、感知电压1.0-3.0 mV部位，保持电极在心腔内适度张力，嘱患者大口呼吸和大力咳嗽数次，电极不移位、起搏参数无变化，则说明起搏电极位置良好。充分固定鞘管和电极外端，观察无伤口渗血后将外端电极做小弯曲固定缝合，3M敷贴固定皮肤。最后连接起搏电极和开启的临时起搏器。采用VVI模式起搏。
2.护理要点
2.1 起搏器植入前：告知患者安置临时心脏起搏器目的和安全性，说明该法对心动过缓是紧急有效的方法，消除其顾虑。做好各项术前护理、建立静脉通道、备好急救药品和物品（4）。
2.2 结直肠肿瘤麻醉手术期间：麻醉手术前轻柔移动患者，重新测定起搏器阈值和感知，起搏不良时轻柔调整起搏电极，注意消毒防经电极感染。结直肠肿瘤手术多采用全麻或硬膜外间隙阻滞麻醉。手术过程监控患者血压、心电波动、脉搏、氧饱和度等数据。电磁感应可能影响心脏起搏，尝试将起搏器远离切口或使用双极电刀、超声聚焦刀切割止血。若干扰则将起搏调为VOO模式。
3.结果
3.1 术中管理 17例老年结直肠恶性肿瘤并缓慢型心律失常患者，麻醉手术中起搏器起搏、感知功能均正常。阈值、感知变化≤50%。麻醉：全身麻醉10例，静脉加连续硬膜外麻醉7例。肿瘤切除方式：腹腔镜14例，经腹3例。手术时间1-4h。术前心室率48.8±12.5bpm，术中见起搏节律者15例，占88.2%，维持心室率60 - 80 bpm。其中2例术中出现频发室性早搏、阵发性室性心动过速，胺碘酮治疗缓解。2例患者自身心室率达60bpm以上未启用起搏治疗，占11.8%。单极电刀切割止血时9例患者5例（55.6%）有起搏功能抑制，双极电刀或超声聚焦刀切割止血时11例患者仅1例（9.1%）有起搏功能抑制（X2检验，p＜0.01），起搏功能抑制调整为VOO模式，均恢复正常起搏功能。
3.2 术后情况 术中1例患者由Ⅱ度Ⅱ型AVB传变Ⅲ度AVB，余心律失常无改变。10例冠心病无心绞痛发作或围手术期心肌梗塞，无心力衰竭发作或加重。所有病例穿刺部位无感染或渗血，无心肌穿孔、起搏综合症。本组病例留置心内起搏电极12h-10d，平均为4d。病情平稳后撤除临时起搏器。6例患者肿瘤根治术后心室率＜45bpm和/或RR间期≥4s，10d植入永久心脏起搏器。
4.讨论
缓慢性心律失常患者合并外科疾病需手术治疗属高危人群，结直肠恶性肿瘤尤其老年患者容易并发心血管疾病，术中心脏应激反应过激，机体代偿能力减弱。尽管腔镜下结直肠肿瘤切除或根治术创伤减少，但气腹、内脏器官的牵拉、切割等同样容易刺激诱发迷走神经兴奋，加重心动过缓发生发展（2，5）。阿托品或异丙肾上腺素等血管活性药物能提高心率，但由于此时患者并发的窦房结和/或房室结器质性病变，药物常难奏效（5）。血管活性药调整心率常致血管状态显著变化，甚至加重冠状动脉收缩，加重的心肌缺血诱发围手术期恶性心血管事件。文献认为（6）：①窦房结功能障碍或长R-R间期≥２s；②无症状的永久性或间歇性Ⅱ度以上AVB；③完全性右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞或无症状双分支或不完全性三分支阻滞；④心动过缓伴需药物治疗的快速心律失常；⑤迷走神经高敏症状或颈动脉高敏综合征；⑥阿托品试验阳性；⑦频发性室性早搏，经药物治疗无效等患者围麻醉手术期需要置入心脏起搏器以策安全。本组17例患者置入临时心脏起搏器，顺利度过了围麻醉手术期。无论是择期还是急诊手术若患者出现较严重的心动过缓需要安置临时心脏起搏器作为预防性或保护性起搏，提高麻醉和手术的安全性（7）。本组研究患者无心绞痛或心力衰竭发作。顺利渡过围麻醉手术期。
安置起搏器前交代手术过程消除其顾虑，手术前再核实患者起搏器参数设置、判定起搏心率、检查固定体外电极与起搏器的连接有无松动、起搏器电池能量剩余情况。妥善固定起搏器安全位置避免磕碰。记录起搏器导管外露刻度、起搏电压电流、起搏心率、输出功率、感知灵敏度、指示灯显示情况。密切观察心率和心律的变化、P 波和与其相关QRS波的关系，注重心率与起搏频率是否一致、是否出现频繁室性心律失常。患者间断性起搏要识别起搏心率抑或起搏失夺获，及时报告。配合医生观察患者血钾、PH值变化，避免膜电位较大改变。只要电极在心室腔定位良好，起搏器术后术侧肢体不必过分外展、外旋即可。需叮嘱患者避免剧烈咳嗽。心室起搏电极不易脱位。需要改变护理中患者严格制动的习惯。本组患者在围麻醉手术期未发生电极脱位和室颤。
心率（律）护理管理重点在于关注起搏阈值和感知变化，异常者先轻柔调整电极与心肌接触，严密监测生命体征。单极电刀产生电磁磁场大，干扰起搏事件多。本研究结果有显著性差异。预防对策：将起搏器远离切口或使用双极电刀、超声聚焦刀切割止血，或以VOO模式起搏，能避免电磁感应干扰起搏效果。
老年结直肠肿瘤患者并发严重心动过缓以临时心脏起搏器给予心率支持，患者经历较多科室和环节，需要保证护理团队良好的协作和管理，患者发生问题则能够及时有效解决（8）。
参考文献：
[1]王培红，张林，张国虎，等.不同体重指数结直肠肿瘤手术患者的预后分析［J］.实用医院临床杂志2013，10（3），87-89.
[2]陈忠明.保护性临时心脏起搏在老年人外科手术中的应用［J］．实用心电学杂志2009，18（1），31-32.
[3]龚拯，马利，梁宁，等.快通道麻醉在老年腹腔镜结直肠肿瘤手术中的临床应用［J］.微创医学，2013，2013，8（1），4-7.
[4]焦艳玲，于亚梓.人工永久心脏起搏器安装的术前准备及术后护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（6），1031.
[5]黄建波，刘卫民，袁战军，等． 临时心脏起搏器在全麻手术中的应用［J］． 心血管康复医学杂志，2003，12（6），531 － 532.
[6]王邦宁，骆志刚，刘敏，等.临时心脏起搏器在外科手术中的应用［J］.安徽医科大学学报，2002，37（1），，60-61.
[7]郑民华，蔡景理，陆爱国，等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究［J］.外科理论与实践，2003，8，361-364.
[8]冯玉玲，宋文超，杨硕真，等.静脉治疗护理学组在PICC带管出院患者延续护理中的作用［J］.中华护理杂志，2012，47（12），1083-1084.
作者简介：黄晓静，女，专科毕业，护师，通讯作者：程康林，男，硕士，主任医师，科主任。
论文作者:黄晓静,张艺韬,钟志情,徐根娣,程康林（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/11
标签：起搏器论文; 患者论文; 电极论文; 直肠论文; 心率论文; 手术论文; 心脏论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;