杜宗汉 王文强 李世清 陈龙 罗君 周晓晴
（南充市中心医院消化科 四川 南充 637000）
【摘要】 目的：探讨食管癌术后吻合口瘘的治疗方法。方法：对我院收治的25例食管癌术后并发吻合口瘘的患者，确诊后立即禁食、胃肠减压、鼻空肠置管肠内营养、胸腔置管引流及抗感染等治疗，1例因并发纵隔乳糜囊肿再次手术，行胸导管结扎及瘘口修补，3例患者经保守治疗3～4周无明显改善行胃镜下全覆膜回收支架置入，其余21例患者行保守治疗。结果：25例患者，再次手术者1例，治愈；食管支架置入3例，治愈；保守治疗21例，治愈20例，1例并发严重肺部感染、呼吸衰竭死亡。结论：食管吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，死亡率高，有针对性的选择治疗方法能降低食管吻合口瘘的死亡率，提高治愈率。
【关键词】 食管癌术后；吻合口瘘；治疗方法
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-0095-02
食管吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，死亡率高，是影响术后生存质量的重要因素。本研究回顾性分析了我院2012年1月至2014年12月共25例食管癌术后并发吻合口瘘患者的临床治疗资料，探讨食管吻合口瘘的治疗方法。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共25例患者，男16例，女9例。年龄38-82岁，平均58.4岁。中期吻合口瘘（6-14天发生）22例，晚期吻合口瘘（2周后发生）3例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术方式：胸腔镜辅助食管癌根治术。吻合部位：颈部吻合。吻合方式：手工吻合。瘘的类型：食管胸膜瘘。
1.2 临床表现
胸痛、胸闷、呼吸困难、发热，胸腔引流量增多，引流液浑浊。口服美兰后胸腔穿刺液呈蓝色，行泛影葡胺造影及胃镜检查可确诊。
1.3 治疗方法
(1) 常规保守治疗：所有患者确诊后立即禁食，胸腔置管引流，胃镜下鼻空肠置管肠内营养，胃镜下安置胃管持续减压引流，给予二联广谱抗菌药物，之后根据胸水细菌培养结果选用敏感抗菌药。(2) 手术治疗：1例因并发纵隔乳糜囊肿再次手术，行胸导管结扎及瘘口修补，术后继续常规治疗。（3）支架置入：经保守治疗3～4周无明显改善的患者3例，根据瘘口大小及位置选择相应的全覆膜回收支架，在胃镜下置入，支架置入24～48小时后行泛影葡胺造影明确支架完全封堵瘘口，行经口肠内营养，如有移位及时调整，4周左右，估计吻合口瘘愈合，在胃镜下将支架取除，再次泛影葡胺造影确认瘘愈合。
2.结果
25例患者，再次手术者1例，治愈；食管全覆膜回收支架置入3例，治愈；保守治疗21例，治愈20例，1例并发严重肺部感染、呼吸衰竭死亡。患者住院时间22～76天，平均43天。
3.讨论
食管癌术后发生吻合口瘘的原因相当复杂，良好的血供是吻合口愈合的先决条件，食管血供呈节段性分布，若剥离过长，吻合端长时间钳夹，可能影响断端血供，术后持续性低血压也是引起吻合口血供不良的重要因素。多种因素会影响组织愈合，造成术后吻合口瘘的发生[1]。
食管吻合口瘘的治疗方法包括保守治疗、支架置入和再次手术。保守治疗适用于大部分患者，也是支架置入及再次手术治疗的基础。我们体会保守治疗中应注意：（1）通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键。（2）有效的抗感染治疗至关重要。（3）胃肠减压引流除保证吻合口干燥的同时还可吸出胃液，避免胃液对食管吻合口瘘的刺激。（4）尽早实施肠内营养有利于改善食管癌患者长期营养不良的状态，促进瘘愈合，同时增加胃肠粘膜血供，维持粘膜屏障功能的完整性,避免细菌移位并发感染，避免长期肠外营养引起胃瘫的可能。
内镜下食管支架置入为临床治疗食管吻合口瘘提供了一种新的方法。支架置入后的并发症如支架移位、术后持续瘘等也是需要考虑的因素，且大多数患者经保守治疗瘘口可以闭合[2]，因此在支架置入的时间选择上，我们的经验是经保守治疗3～4周效果不佳的患者行支架置入。由于胸腔镜的广泛应用，食管癌多选择颈部吻合，位置较高，同时由于病程长，纵隔因慢性炎症纤维增生牵拉，致残余食管下段呈倒漏斗型，为充分封堵，并提高耐受性，支架上端应提高至管腔正常的食管。我们将支架上端置于距门齿18cm，患者耐受性良好。
对于同时并发纵隔乳糜囊肿、食管主动脉瘘、消化道出血等非手术治疗难以愈合的并发症需再次手术时，手术修补也是一种选择。
4.小结
食管吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，大部分经保守治疗可以愈合，对于保守治疗3-4周效果不佳的患者支架置入也是较好的选择，对于同时并发纵隔乳糜囊肿、食管主动脉瘘、消化道出血等非手术治疗难以愈合的并发症需再次手术时，手术修补也是一种选择，因此应根据不同的临床特点，针对性的选择治疗方法，能降低食管癌术后吻合口瘘的死亡率，提高治愈率。
【参考文献】
[1]张雪飞，张炜，韩彪，食管术后吻合口瘘的研究进展[J].医学综述，2012，18（22）：3784-3786.
[2]张伟峰.支架置入治疗食管癌术后吻合口5例[J].实用医学杂志，2005，17（20）：2287-2289.
论文作者:杜宗汉,王文强,李世清,陈龙,罗君,周晓晴
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/21
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