摘要:[目的] 探讨踝关节后踝骨折的手术固定方法及临床疗效。[方法] 2015年4月至2017年5月采用漂浮体位下，踝关节后外侧纵形切口切开复位防滑钢板内固定治疗后踝骨折,对踝关节功能恢复进行评分。[结果] 根据Olerud-Molander ankle score 和 AOFAS ankle-hindfoot score（美国矫形足踝协会） 的踝关节伤后自我评分系统，对术后疗效进行评价,16例中优14例，良1例，可1例。优良率为93.75%。临床观察获得满意的结果。[结论]踝关节后外侧纵形切口切开复位防滑钢板内固定治疗后踝骨折，直视复位，固定可靠，疗效满意。
[关键词]: 踝关节骨折；后踝；防滑钢板；手术内固定
后踝是胫腓骨远端复合体的组成部分，参与并维持踝关节的稳定性，后踝骨折约占踝关节骨折的7~44%。一般可见于Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度。自2015年4月至2017年5月后外侧入路防滑钢板治疗踝关节后踝骨折16例，报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组16例,女6例,男10例,年龄21～65岁，平均45.3岁。左侧7例,右侧9例。均为闭合性骨折。术前常规拍摄小腿全长，排除高位Dupuytren及Maisonneuve骨折，常规行螺旋CT及三维重建图像检查。后踝骨折类型根据日本直树原（Haraguchi）等的CT分型，Ⅰ型，后外斜型14例，Ⅱ型内侧延伸性2例。手术6例急诊手术，10例至少外伤后1周局部软组织水肿消退，手术部位皮纹征出现后进行。
1.2 治疗方法
手术方法:采用椎管内麻醉或全麻，漂浮体位下，踝关节后外侧纵形切口,由腓骨与跟腱之间进入，腓肠神经及小隐静脉保护于前侧皮瓣中，深筋膜下显露解剖复位固定腓骨骨折，剥离踇长屈肌，显露后踝骨折。踝关节背伸下直视复位后踝骨折块，若有关节面塌陷一般予开孔植骨后复位，克氏针沿踝关节面软骨下植入临时固定，C臂机透视复位后，置入桡骨远端T型板依次固定，注意保护腓动脉及其分支。后改为仰卧位内踝常规切开清理嵌夹软组织，空心螺钉固定，腓骨被动牵拉试验视其稳定性，若不稳定则于踝关节功能位,用全螺纹螺钉由外向内在下胫腓联合上向前成25°～30°角平行关节面固定下胫腓联合三层皮质。术后第二天即行趾、踝关节主、被动活动，6～8周后保护下逐渐负重，下胫腓螺钉则在术后12～16周完全恢复活动前取出。
1.3 结果
术后常规预防感染，患肢抬高，换药拆线，进行趾、踝关节屈伸练习，术后分别于4周、8周、16周，20周拍片复查，采用Olerud-Molander ankle score 和AOFAS ankle-hindfoot score（美国矫形足踝协会） 的踝关节伤后自我评分系统[1]，对患者进行评分。分为优、良、可、差4个等级。患者伤口均一期愈合，骨折全部愈合,平均愈合时间7.5个月(4～10个月)。根据体征、X线表现做4级评价,优：＞90分，无痛,无畸形,功能正常或接近正常,X线片示骨折愈合,良：＞75分，劳累后踝关节轻度疼痛,背伸或跖屈受限在10°～15°，X线片显示折愈合无畸形,可: ＞50分，时感踝关节无力，背伸跖屈受限在16°～20°,X线片显示踝穴不规整，腓骨稍短缩，差: ＜50分，踝关节负重即痛,需扶拐行走,背伸跖屈受限在30°以上,外观及X线明显畸形,本组16例中优14例，良1例，1例术后早期功能锻炼欠配合，出现踇长屈肌挛缩表现，予加强主被动功能锻炼结合局部理疗，功能恢复良好，1例于术后4周部分负重后复查X线片示后踝复位较术后丢失，台阶≤1mm，予延期负重，恢复可，优良率为93.75%。患者平均随访14个月(8～18个月)。
术前术后正侧位X光片
2.讨论
后踝又称Volkmann结节。其范围包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节、踝沟、内踝后丘等结构。下胫腓后韧带附着于后结节，胫后肌腱走行于踝沟，三角韧带深层起自后丘。骨性和软组织结构维持踝关节的后侧稳定性，防止距骨向后移位。踝关节稳定性有赖于骨性和韧带结构的完整。胫骨远端关节面顶部向后下方延伸形成后踝，增加胫距关节接触面积，降低胫距关节压强。胫腓骨远端复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带和骨间韧带等构成，下胫腓后韧带起自后结节，斜向外下止于外踝后缘，分为深浅两层。加拿大Ogilvie-Harris等通过尸体标本研究证实，下胫腓后韧带维持下胫腓连体42%的稳定性（浅层9%，深层33%）。[2]密歇根大学Victor Macko等进行后踝切除模型研究，发现后踝骨块缺损增加，踝关节关节面接触减小，压强增加，后期出现踝关节退变危险性显著增加。[3]Lauge-Hansen分型中旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度因下胫腓后韧带的牵拉可致后踝（Volkmann结节）撕脱骨折，踝关节后侧或后内侧骨折可由距骨外旋或对抗距骨直接撞击所致。日本直树原（Haraguchi）等根据胫骨远端关节面水平CT图像显示的后踝骨折线方向，将后踝骨折分为三型：Ⅰ型，后外斜型，占67%，骨折块呈斜形，累及胫骨远端关节面后外角；Ⅱ型内侧延伸性，占19%，骨折线自胫骨远端腓切迹延伸至内踝，部分后踝骨折块可分为后外后内两部分；Ⅲ型小片剥脱型，占14%特点为胫骨远端后缘一个及以上小壳形骨片。[4]
后踝骨折治疗决策应考虑多方面因素，根据CT， 孤立、无移位或轻度移位的可保守治疗。临床上常根据后踝骨折块的大小作为手术治疗的依据。一般后踝骨折块大于胫骨穹窿的25%-33%则行手术内固定治疗，其依据是不稳定，影响关节应力的变化。当部分外踝骨折解剖复位后，后踝在下胫腓后韧带作用下可自行复位，若仍存在后踝骨折块移位，可考虑手术治疗。纽约特种医院Gardner等研究证实，固定后踝可维持70%胫腓联合强度，而下胫腓螺钉仅能维持40%的强度。建议解剖复位、坚强固定后踝以恢复下胫腓联合后韧带完整性，预防腓骨向后移位[5]。荷兰Langenhuijsen等研究认为，内外踝骨折复位满意，固定可靠前提下，后踝骨折累及胫骨远端关节面大于等于10%且移位大于1mm时应对后踝进行解剖复位并坚强内固定，最大限度恢复关节面平整[6]。对于后踝骨折的固定方法文献报道一般踝关节极度背伸下间接复位，透视下由前向后螺钉固定居多。由于未显露骨折断端，会造成复位不良，且固定多靠螺纹把持，难以准确有效固定，易造成复位丢失。O Connor认为，防滑钢板内固定较之于前后方向螺钉固定效果更佳[7]。
我们认为，对于直树原（Haraguchi）后踝骨折CT分型中Ⅰ型、Ⅱ型均应手术复位内固定。若各方面条件允许，建议在伤后24小时之内肿胀未达高峰时，急诊手术。但手术时间最好在一个止血带情况下完成，并注意软组织保护及术口的无张力对合，否则较常规手术易出现张力性水泡，甚至出现骨筋膜间隔室综合征[8]。本组病例，漂浮体位下，踝关节后外侧入路，一个切口处理两处骨折，有助于减少手术时间，后外侧入路直视下显露骨折断端，有助于骨折解剖复位，应用桡骨远端3.5mmT型板内固定牢靠，且可对骨折断端形成有效加压，不易出现复位丢失。对于部分由于跖屈轴向暴力所致后踝骨折或后Pilon骨折，若有关节面塌陷一般予开孔植骨后复位关节面平整后再进行固定。后外侧入路较之常规外侧入路更靠后，软组织覆盖更好，外踝钢板可置于腓骨后外或后侧，不易出现皮肤坏死等切口问题。后外侧入路防滑钢板复位固定踝关节后踝骨折不失为一种良好选择。
但仍存在相应问题，由于后外侧入路，显露后踝骨折时，需剥离踇长屈肌，本组病例1例术后出现踇长屈肌挛缩，考虑与术中剥离干扰踇长屈肌引起。我们认为，术后早期踇趾的主被动屈伸与踝关节功能锻炼同样重要，有助于减少踇长屈肌挛缩的可能。对于内固定，由于目前并无专门应用于后踝的解剖钢板，我们使用桡骨远端T型钢板与后踝解剖特点并不完全吻合，固定前需相应塑形，但作为防滑钢板，较短的桡骨远端T型钢板即可起到维持复位作用，是否使用锁定钢板螺钉，则无此必要性。
综上，后外侧入路防滑钢板复位固定对于踝关节后踝骨折的治疗不失为一种良好选择。
参考文献
[1]Wang Q ,Whit leM , Cunningham J , et al. Fibula and its ligaments in load transmission and ankle joint stability. [J]. Clin Orthop Relat Res, 1996, (330) : 261-270.
[2]Ogilvie-Harris DJ，Reed SC，Hedman TP.Distruption of the ankle syndesmosis: biomenchanical study of ligmentous restrains. [J] .Arthroscopy,1994,10(5):558-560.
[3]Macko VW，Matthew LS,Zwirkoski P，Goldstein SA:The joint-contact area of the ankle：The contribution of the posterior malleolus.JBJS(Am）1991；73（3）：347-351.
[4]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy of posterior malleolus fractures of the ankle JBJS(Am），2006；88（3）：1085-1092.
[5]Gardner MJ,Brodsky A，Briggs SM，et al.Fixation of posterior malleolus fractures provides greater syndesmotic stability. Clin Orthop Relat Res.2006;447:165-171
[6]Langenhuijsen JF，Heetveld MJ，Ultee JM,et al，Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin. [J] Trauma，2002,53（1）:55-60.
[7]Timothy J O Connor.“A to P”Screw versus psterolateral plate for posterior malleolus fixation in trimalleolar ankle fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 201 .
[8]王兴征，刘晓峰，严松鹤.手术治疗旋前背屈型踝关节骨折9例[J].中国中医骨伤科杂志，2012,20（2）：47-48.
论文作者:王兴征1 肖清明1 刘晓峰1
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/14
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