哈尔滨市道里区结核病防治所 黑龙江哈尔滨 150076
摘要：目的：探讨肺结核漏诊、误诊的原因，提高该病诊断水平。方法：选择我院收治的38例最后确诊为肺结核的患者，分析漏误诊的原因，减少漏误诊率，提高肺结核的诊断水平。结果：肺结核因缺乏特异性临床表现、合并症掩盖病情、医技检查结果误导、工作人员经验不足、诊断性治疗出现反结果干扰临床诊断等原因而易发生误漏诊。结论：针对肺结核漏误诊的原因，反复多次检查确认，排除干扰性结果，提高肺结核的诊断水平，同时也提高了患者的生活质量和水平。
关键词：肺结核；漏误诊；原因
【Abstract】 Objective：To investigate the causes of misdiagnosis of tuberculosis and improve the diagnosis of tuberculosis. Methods：38 patients who were diagnosed as tuberculosis were selected from our hospital. The reasons of misdiagnosis were analyzed，the misdiagnosis rate was reduced，and the diagnosis level of tuberculosis was improved. Results：Because of the lack of specific clinical manifestation of pulmonary tuberculosis，the complications of obscurity，medical examination results mislead，lack of staff experience，diagnostic treatment of anti-outcome of the clinical diagnosis and other reasons prone to misdiagnosis. Conclusion：The reasons for the misdiagnosis of tuberculosis，repeated repeated confirmation，excluding interference results，improve the diagnosis of tuberculosis levels，but also improve the quality of life of patients and levels.
Key words：tuberculosis；missed misdiagnosis；cause
近20年来随着环境的变化及化学药物的广泛应用，大量结核分枝杆菌发生变异，耐药菌株产生，加之艾滋病、糖尿病及其他免疫缺陷疾病的增多，导致结核病发病率逐渐回升，且不典型肺结核所占比例越来越大，给诊断带来了极大的困难。现选择我院收治的活动性肺结核38例，其中在院期间或院前曾误诊或漏诊7例，误漏诊率达18.4%，现回顾性分析误漏诊病例资料，旨在提高该病诊断水平，减少临床误漏诊。
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1.资料与方法
1.1一般资料
本次研究患者38例，男20例，女18例；年龄7-93岁，平均37岁。病程1周-3年。症状：长期慢性咳嗽11例，其中干咳3例、咳白色泡沫痰5例、咳脓痰3例；痰中带血10例，曾经咯血8例；伴有呼吸困难5例，呼吸衰竭2例；明显消瘦6例，发热2例，盗汗2例。体征：肺部啰音16例，单侧或双侧呼吸音减低并叩诊浊音7例；耳后、颈侧、锁骨上或腋窝淋巴结增大15例。初诊时均行胸部X线检查，结果有肺部病灶11例；13例行胸部CT检查显示肺部感染8例，无异常5例，其余因考虑其他疾病而未行胸部CT检查；9例行痰抗酸杆菌检查均阴性，其余未行此检查；结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验弱阳性3例，阴性2例，其余未行PPD检查。
2.结果
误诊疾病：慢性支气管炎1例，支气管扩张症1例，肺癌1例。漏诊4例，其中合并糖尿病、矽肺、慢性肾衰、白血病、淋巴瘤、免疫缺陷疾病等3例，1例初诊时作出“体检正常”的结论。确诊依据：入院首次痰查抗酸杆菌阳性者16例，第二次阳性10例，第三次阳性者3例，其余患者通过纤维支气管镜活检及刷检、淋巴结活检及试验性抗结核治疗确诊。诊断分型：浸润型肺结核27例，浸润型肺结核合并结核性胸膜炎6例，血行播散型肺结核4例，纤维空洞型肺结核1例。本组浸润型肺结核最多且易误漏诊，与刘晶等人的研究结果一致。
3.讨论
3.1误漏诊原因分析
临床表现的缺乏往往是造成漏诊的主要原因，部分也可能误诊为上呼吸道感染或其他疾病。许多活动性肺结核患者无典型的结核中毒症状，常在体检或因其他疾病行常规胸部X线检查时发现病灶；即使有发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，肺部听诊有啰音，且触及增大的淋巴结，也会因缺乏特异性体征而易与支气管扩张症、肺癌等疾病相混淆，此时若影像学表现亦不典型，则极易导致诊断失误。有些疾病或合并症的临床表现掩盖或扭曲肺结核的症状体征，从而造成漏诊或误诊。此外，肺结核发病后，肺部基础状况下降，易合并其他细菌感染，也可与肺真菌病同时存在，在检查或诊断性抗感染治疗过程中往往明确了其他感染的诊断，而漏诊肺结核。
肺结核特异性临床表现的缺乏，强调了痰涂片找抗酸杆菌、PPD 试验作为结核疑似病例诊断方法的重要性，然而这些检查结果的假阳性或假阴性有时也是造成肺结核误诊或漏诊的原因之一。当结核病灶范围较小或病变程度较轻时，胸部X线检查可能无法发现肺部病灶，如果这类病例无临床症状、症状较轻且不典型，则有可能直接漏诊，或误诊为上呼吸道感染、支气管炎等。且肺结核好发于双上肺，发生于下肺的结核病例仅占1%-7%，下肺结核尤其是合并其他细菌感染时易误诊为肺炎、肺脓肿等。病灶显示不清时可能误诊为慢性支气管炎；结核侵犯支气管内膜形成支气管结核并继发支气管扩张，当病变范围大时可能误诊为支气管扩张；肺结核空洞有时易与癌性空洞或肺脓肿相混淆，而结核球或机化、钙化的结核病灶的占位效应则易误诊为肺肿瘤。
很多时候对疑诊病例不得不采取诊断性抗结核治疗和诊断性抗感染治疗，然而越来越多的耐药性结核的出现，影响了抗结核治疗的效果，甚至很多耐药结核患者对经典的超短程联合化疗方案完全不敏感，在诊断性治疗中因无效而排除结核诊断。此外，由于肺结核病灶周围常伴有非特异性炎症，经诊断性抗感染治疗后，肺部病变会部分吸收好转，造成治疗有效的假象，从而易误诊为肺炎。
3.2避免误漏诊的措施
由于肺结核发病率高，临床医师要加强肺结核相关知识的学习，不要因无症状或症状不典型、某些检查结果不支持、诊断性治疗效果不显等而轻易排除结核诊断。询问病史时不要漏掉任何可能帮助诊断的线索，对于疑似肺结核的患者，应进一步行胸部CT检查，同时完善其他结核相关检查。痰涂片检出抗酸杆菌可以为临床医师做出初步诊断提供支持，但检出率低。纤维支气管镜刷检涂片及培养阳性率明显高于痰抗酸染色，亦可同时取活组织行病理检查，对诊断菌阴肺结核、下叶肺结核和支气管内膜结核等有重要的诊断价值。综合分析患者临床资料及各项医技检查结果，尤其是PPD试验、影像学检查等，做好鉴别诊断。临床护士要重点掌握试验的操作技术、观察要点和结果分析方法，避免因操作或观察不当而得出错误的结果，临床医师也应结合患者实际情况进行多方面分析得出结论。
总之，肺结核因缺乏特异性临床表现、合并症掩盖病情、医技检查结果误导、工作人员经验不足、诊断性治疗出现反结果干扰临床诊断等原因而易发生误漏诊，努力学习结核相关知识、积累临床经验、详细采集病史资料、综合分析病情、仔细鉴别诊断是避免肺结核误漏诊的关键。
参考文献：
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[3]刘晶，81例肺结核误诊分析[J].中国实用医药，2013，8（28）：138-139.
论文作者:杨华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/7
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