广西壮族自治区人民医院 南宁市 530021；
【摘 要】目的 探讨早期急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心电图QRS波终末变形与血清高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）的关系，了解QRS波终末变形对早期STEMI患者梗死面积的估测价值。方法 根据入院心电图将120例STEMI患者分为QRS波终末变形阳性（QRS+）组81例和无QRS波终末变形（QRS-）组39例，两组均检测hs-cTnI。比较两组高敏肌钙蛋白I（hs‐cTnI）水平。结果（1）QRS+组：男性68例（83.95%），女性13例（16.05%）；QRS-组：男性27例（69.23%），女性12例（30.77%），两组性别比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）QRS+组患者hs-cTnI的浓度高于QRS-组，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 QRS波终末变形与血清hs-cTnI浓度有关。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；QRS波终末变形；高敏肌钙蛋白I；梗死面积
急性心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）迄今为止，其死亡或心脏事件发生的危险仍很大，已成为全球范围内致残、致死的主要疾病之一，故进行早期评估、预测梗死面积对预后非常重要。心电图作为急性心肌梗死可行检查手段，以往大量的研究都关注于ST段的变化，很少注意QRS波的改变。QRS波的变形可反映心室的早期去极化，也可能由异常心室肌的晚期复极所致。无论是早期去极化还是晚期复极都会在不同程度上增加猝死的风险〔1〕。本研究于2014年1月至2015年12月选择STEMI患者120例将其分为QRS波终末变形阳性（QRS+）组及QRS波终末变形阴性（QRS-）组，观察两组血清hs‐cTnI水平，以探讨QRS波终末变形阳性对早期STEMI患者梗死面积估测的价值，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象 选择发病12小时内到我院就诊住院治疗的STEMI患者120例，其中男性95人，女性25人，年龄（61.54±11.81）岁。所有入选患者均符合2010年中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会制定的STEMI的诊断标准〔2〕。
1.1.1入选标准 血清心肌标志物以肌钙蛋白升高超过参考值上限10倍以上并有动态变化，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：①持续性胸骨后或心前区压榨性疼痛≥30mm，休息或含服硝酸甘油不缓解；②入院心电图显示相邻2个或2个以上导联ST段抬高，胸导联≥2 mm，肢体导联≥1 mm；③发病时间≤12 h；④无直接PCI 禁忌证。
1.1.2排除标准 ①非窦性心律；②左右心室肥大、左右束支传导阻滞、室内传导阻滞、预激综合征；③PCI术前2周内使用影响 QRS时限的药物及离子紊乱所致 QRS 波群增宽者；④已安装起搏器或除颤装置患者；⑤急性正后壁心肌梗死或陈旧性心肌梗死；⑥其他原因引起的心功能不全者。
1.2 研究方法
1.2.1 QRS波终末变形阳性与阴性判断 根据入院12导联心电图QRS波终末变形与否将STEMI患者分为两组：⑴ QRS波终末变形阳性（QRS+）组：在ST段抬高、T波尚直立的基础上2个或2个以上相邻导联出现以下特点之一：①原为Rs波型者s波消失，②以qR 波为主的导联出现J 点上移＞50%的R波振幅，共81例（67.5%）。⑵ QRS 终末变形阴性（QRS-）组：未达上述标准，共39 例（32.5%）。见图1。
1.2.2血清高敏肌钙蛋白I（hs‐cTnI）检测 120例STEMI患者入院时即刻采集肘静脉血4 mL，3000r/min速度，离心10min，采用罗氏电化学发光免疫分析仪（德国Roche E411），进行电化学发光检测方法，并在2h内测定hs‐cTnI。所用hs‐cTnI试剂盒和质控品均为原装配套，我院正常参考值为0-0.1ng/ml。
1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。偏态分布用中位数表示，组间比较用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者性别年龄差异比较 QRS+组81例，男性68例（83.95%），女性13例（16.05%）；QRS-组39 例，男性27例（69.23%），女性12 例（30.77%），QRS+组平均年龄（61.05±11.34）岁，QRS-组平均年龄62.56±12.84岁；两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），性别比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者血清hs-cTnT水平比较 QRS+组81例，血清hs-cTnT浓度是中位数为0.65（0.08～3.03），QRS-组39例，血清hs-cTnT浓度的中位数为0.11（0～3），两组血清hs-cTnT测定为偏态分布，差异有统计学意义（Z=-2.78，P<0.006）。见表2。
4、讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）严重威胁人类健康，据WHO统计资料表明，每年全球因冠心病死亡的人数居死因的首位。而急性心肌梗死（AMI）则是其中最为凶险的类型。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会联合委员会（ESC/ACC）提出：血清cTnI和cTnT可作为诊断心肌损伤的“金标准”，其具有特异性强、敏感性高、诊断时限长、检测快速等特点[3、4]，对无症状且无典型心电图表现的 AMI 尤为重要。同时也有研究认为血清cTn是早期估计MIA的有效指标[5]。
心电图作为临床诊断急性冠脉综合症最常用的无创性检査方法，对心肌梗死的敏感性和特异性为75%和68%，可用于MIA的评估[6]。近年来QRS波终末变形的意义日益受到关注，对心肌梗死心电图QRS波终末变形情况进行的研究表明，QRS波终末变形对预测心梗后左室功能受损和预后均有临床意义[7、8］。近年来QRS波终末变形的意义日益受到关注，徐兆龙等[9］报道对心肌梗死心电图QRS波终末变形情况进行的研究表明，QRS波终末变形可直接降低PCI疗效，可能与QRS波终末变形患者最终梗死面积大、左室重构明显而降低左室功能有关。崔永春等[10］报道通过静脉注射链脲佐菌素（STZ）的方法建立小型猪糖尿病模型，然后胸腔镜下小切口定位结扎冠脉左前降支（LAD）建立急性心梗模型，再通过心电图检测，发现所有心肌梗死模型的动物均出现ST-T改变，产生高大T波及ST段呈斜形抬高，与高耸T波相连，形成QRS波终末变形；同时又通过QRS记分法反映心室除极细微变化来评估MIA，然后使用心肌组织Evan’S blue-TTC染色计算梗死心肌体积，分析心电图QRS计分与心肌梗死体积的相关性。结果显示糖尿病组QRS评分明显较对照组高，病理染色结果显示其梗死面积明显比对照组大，提示左前降支病变引起糖尿病心肌急性缺血更容易导致心肌组织坏死，而且梗死面积也明显增大。国内龚国忠等[11］报道在急性心肌梗死时CK、CK-MB、hs-cTnT入院后3d内的峰值与梗死面积有相关性，相关系数r分别为0.57、0.62、0.72，且hs-cTnT相关性较好，提示CK、CK-MB、hs-cTnT与心肌梗死面积有一定的相关性，可作为评估梗死面积与病情严重程度的指标。本研究两组患者血清hs-cTnI浓度的比较，结果显示本资料为偏态分布，QRS+组血清hs-cTnI浓度高于QRS-组，差异有统计学意义（Z=-2.78），P<0.006），提示QRS波终末变形阳性者与血清hs-cTnI有关。
目前认为QRS波终末变形多与大面积心肌缺血有关，其发生机制可能由心室浦肯野纤维异常活动引起，由于浦肯野纤维系统对缺血耐受性强，故只有在较严重的心肌缺血时才会反映出来。心肌梗死时，缺血区浦肯野纤维电传导延缓，使得面对缺血区的QRS波终末向量被其他向量所抵消的程度减轻，其在体表心电图上表现为正常S波振幅减小或消失，R波振幅相对增加，从而产生QRS波终末变形[9、12］。
综上所述，心电图QRS波终末变形与血清hs-cTnI浓度有关。但对早期STEMI患者梗死面积评估价值如何，有待进一步的观察研究。
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基金项目：广西医疗卫生适宜技术研究与开发计划课题（桂卫S201314-02）；广西科学研究与技术开发计划课题（桂科攻14279015）；
广西科学基金面上项目（2014GXNSFAA118274）；
广西卫计委计划课题（Z2015331）
作者简介：
1心电诊断科；2科研部；3心血管内科；4 检验科；5在读硕士研究生
论文作者:张,琴1,杨苏萍2,张雅莉1,秦国伟1,陈晓婕1
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
标签：心肌梗死论文; 血清论文; 心电图论文; 患者论文; 心肌论文; 面积论文; 两组论文; 《航空军医》2016年第20期论文;