(昆明市官渡区六甲街道社区服务中心;云南昆明 650000)
【关键词】骨折；老年人；多学科团队；国际居民评估工具
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0304-01
跌倒后髋部骨折往往引发肺部感染、下肢血栓、谵妄、抑郁、失能等不良结局，常被称为“人生的最后一次骨折”。老年人由于共病、衰弱、多重用药等，使骨折后的管理更加复杂，需要采用多学科协作的方法才有可能使患者获益[1-2]。 RAI是“居民评估工具”,是1987年由相关领域的学者开发的评估量表. 其目的是了解住进照护机构居民的情况,整合相关数据,建立多面向的基本资料库,通过高质量数据,制定照护领域有询证依据的评估和指南，促进临床照护计划的制定和照护服务质量的提高。本案例采用国际居民评估工具中长期照护评估量表interRAI-LTC进行了骨折后连续的多次评估，并基于评估结果，组织多学科团队进行科学管理，使患者获得了良好结局，现报道如下。
1临床资料
1.1 第一次骨折：患者，男，77岁，因“跌倒致右侧股骨粗隆间骨折术后2月”于2017年1月入住本康复中心。入住后查体：生命体征平稳，心肺腹（-），皮肤右侧髋部可见4个约1×1cm的圆形手术疤痕，有压痛。右下肢肢体短缩（与左下肢相差7cm），右髋关节外旋畸形。自主活动受限，被动活动疼痛加重，肌张力稍高，肌肉轻度萎缩，右侧膝腱反射及跟腱反射减弱。按照常规方法积极进行肢体康复治疗，如关节热磁疗、松动术、肌力训练等患者肢体康复情况良好，但住院过程中出现明显行为异常，包括：夜间开门睡觉、乱撕纸尿裤、随意排尿、咬护工的情况，对治疗造成很大困扰。
2017年3月我院开始引进interRAI评估工具，进行全面评估后发现如下问题：①日常生活活动能力：洗浴需要全面帮助，个人卫生、上下身穿着、运动、去卫生间、卫生间的使用、床上活动完全依赖别人，进食需要有限的帮助。②跌倒高风险。③交流能力轻度或中度受损，抑郁高风险。④认知功能轻度减退。⑤有较高的攻击性。⑥疼痛：每天疼但不严重。⑦压疮高风险。⑧共病（高血压、冠心病、腰椎病、右侧股骨粗隆间骨折术后）及多重用药（硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶胶囊、盐酸曲美他嗪片）。
根据上述评估结果，2017年3月至2017年8月采用多学科协作的方式制定了全面的照护计划及康复治疗计划，包括：
⑴躯体功能康复：充分发挥本院康复专业优势进行四肢肌力训练，躯干肌核心肌力训练，平衡功能的训练，关节活动度训练，步态训练；
⑵针对行为异常采用创建老人熟悉的环境索引，加强沟通、交流和心理疏导，必要时给予抗抑郁药以及挖掘兴趣爱好，鼓励老人积极参加集体活动，提升个人价值等方式逐步提升老人对于康复中心及照护人员的认同程度；
⑶增加辅助器具的使用：增高定制鞋及助行架的使用，增加了老人的活动范围，为提升老人的社会参与能力提供了便利因素；
⑷根据老人期望值针对部分功能进行生活自理能力和作业康复（OT）训练，鼓励老人主动参与，适度替代，尽量保持老人的生活能力；
⑸在营养支持方面，通过制定多样化的营养配餐方案、记录剩饭量及每日饮水量；
⑹加强用药管理；加强皮肤护理和翻身监督并对良肢位摆放进行宣教等。
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经过上述综合管理患者情况明显好转，行为异常也得到了明显改善，大大增强了继续康复和回归社会的信心。
1.2 第二次骨折：2017年9月老人意外出现跌倒伴有右侧肱骨外科颈外展型骨折。患者与家属经过慎重考虑放弃行手术治疗。为获得最佳的治疗和照护效果，此次病情发生变化后，再次对患者再次进行interRAI评估，结果如下: ①ADL：饮食和运动性方面完全依赖 (其他日常生活方面依赖程度稍轻)，上厕所、洗澡等均需1-2人帮助。②较高的攻击性风险。③轻度认知功能损害。④中度压疮风险。⑤疼痛：间断性轻度疼痛。⑥最低程度健康情况不稳定。根据上述评估结果，2017年9月至2017年11月调整照护及康复治疗方案为：
⑴疼痛管理：给予小夹板固定、口服止痛药（双氯芬酸钠缓释片、盐酸曲马多片）、外用药（药酒、消肿止痛酊、中药外敷等）
⑵康复师制定长短期目标，包括：在2周内，使肿胀略微消退，局部疼痛减轻，让患者可以自己进食；在10周内，让患者恢复右上肢关节功能。肌力维持在3级。采用的治疗措施包括：超短波+药酒+冷热交替疗法+红外灯照射+空气压力波治疗等，促进血液循环，消除肿胀；作业疗法，加强右侧腕部主动屈伸训练，预防关节挛缩；每日有氧运动20min ，维持心肺功能。
⑶营养支持、皮肤护理；强化夜间床边护栏保护，宣传跌倒风险，帮助老人寻找生活中的兴趣点，增强老人的社会角色，协调老人家庭关系等。
经过全面的评估，充分发挥了社工、营养师、康复师和全科医师的协作，通过25天的康复锻炼，患者右上肢肿胀好转，可在双杠内行走；1个月后给予患者行肩胛骨无痛下活动，肘关节无痛下助力循序渐进为主动屈伸运动。肩关节无痛下主动前屈，外展，后伸运动。60天后再次评估：患者平衡性、疼痛、感觉、皮肤颜色、肌力均接近右上臂骨折前水平。老人言语消极、烦躁易怒、以及对他人的攻击性等均明显减轻。
2讨论
肩部骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨外科颈骨折、肩胛骨骨折、锁髓肩峰端骨折等。 肱骨外科颈外展型骨折多发于老年人，常由间接暴力所致，常见症状为：骨折处肿胀、疼痛、活动受限等，可并发血管损伤、臂丛神经损伤、胸部损伤，容易畸形愈合[3]。如果选择保守治疗，可能会出现患肢功能恢复差，再次骨折、脱位几率大的情况；而另一方面手术也有一定风险和局限性。因此在是否进行手术治疗上，应该尊重患者及家属的选择并通过充分评估进行风险把控。例如：护理人员要特别注意观察石膏或夹板固定的是否太紧，如发现骨折部位的远端(手指或脚趾)有血运障碍，即肿胀严重或皮肤发紫，应及时请医生处理。经常检查石膏或夹板边缘的皮肤有无受压情况，如发红或破溃时请医生处理。骨折后保守治疗期间护理人员应抬高患肢用枕头垫起骨折的肢体)促进血液循环，防止过度肿胀等[4]。本例的康复过程也证明了，以强化康复为主的保守治疗手段结合细致全面的照护管理也有可能使患者获得良好的临床结局。
对于抑郁状态的治疗，可以采用加强心理疏导，适当鼓励和安慰，或适当应用药物（百忧解等）。此外，为改善睡眠，可适当应用镇静药；加强营养，可制定出营养食谱，根据食谱调整饮食；充分和患者及家属沟通并达成谅解是非常重要的环节；跌倒后要提高警惕，积极进行再跌倒风险评估，反复充分地进行宣教并采取措施进行预防。
总之采用多学科团队会议的模式共同制定病情复杂老人的诊疗及照护计划，是非常有效的医疗管理模式，值得大力推广和深入研究。
参考文献:
【1】张雪晗，谢海雁，李清。多学科协作处理高龄老人髋部骨折患者1例。中华老年多器官疾病杂志，2017年9月28日，16卷，94-96页。
【2】何帆，谢海雁，裴晓梅. 国际化居民评估工具及其在长期照护中的应用. 协和医学杂志, 2016,7(2):132-135.
【3】<<骨质疏松性骨折诊疗指南>> 中华医学会骨科学分会
【4】老年康复学/桑德春，贾子善主编.-北京：北京科学技术出版社，2016.1
论文作者:魏永能,苗海迪,李东巾,李君妍,杨娇蓉,杨小琴,
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/12
标签：患者论文; 老人论文; 肱骨论文; 疼痛论文; 功能论文; 多学科论文; 情况论文; 《中国医学人文》2018年第10期论文;