黄广用１ 叶伟标２ 郑建宇３
广东省佛山市三水区人民医院(佛山市第六人民医院)麻醉科 广东 佛山 ５２８１００【摘要】 目的 研究比较开胸术后持续胸段硬膜外阻滞(TEB)与持续胸椎旁阻滞(PVB)镇痛效果的不同.方法 ５０例行开胸肺叶切除的患者随机分为两组:胸段硬膜外阻滞(TEB组)和胸椎旁阻滞(PVB组),每组２５例.开胸术后分别采用持续胸段硬膜外阻滞镇痛和持续胸椎旁阻滞镇痛,观察术后６h、１２h、２４h和４８h的静止和活动状态下各自疼痛视觉模拟评分(VAS),低血压、恶心呕吐、尿潴留等并发症发生情况.结果 术后４８h静息VAS评分,PVB 组的VAS 评分小于TEB组,而两组在术后６h~２４h的静息VAS评分和６h~４８h的活动VAS评分差异无统计学意义;在并发症方面,与TEB组相比,PVB组低血压、尿潴留和恶心呕吐、慢性疼痛的发生率更低,而肺部并发症发生率、术后FEV１水平、住院时间等方面,两组差异无统计学意义.结论 PVB与TEB的镇痛效果较为相似,PVB的镇痛效果可能略优于TEB,另外,PVB镇痛的相关并发症较少,并且可以减轻患者的慢性疼痛,故PVB在临床上应用更为广泛.
【关键词】 开胸术; 持续胸段硬膜外阻滞; 持续胸椎旁阻滞; 镇痛【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２４６－０１
开胸手术后患者易发生疼痛综合症,又称为开胸手术后慢性疼痛,指的是患者伤口愈合,在伤口周围残留胸背部疼痛,有时会牵涉同侧腋下、肩部或上腹部疼痛,持续时间较长,可长达几年,严重影响患者的生活质量.胸段硬膜外阻滞镇痛是目前开胸术后镇痛的常用方法[１],但由于胸椎的解剖结构比较复杂,操作难度较大,尤其是对一些老年病人和胸椎受伤患者,容易引起技术问题[２].持续胸椎旁阻滞是一种操作简单方便的术后镇痛方法,目前广泛应用在心胸手术、乳腺手术、泌尿外科等手术中,显示的镇痛效果并不亚于胸段硬膜外阻滞.因此,本研究选取５０例行开胸手术后的患者,对其分别采用TEB镇痛和PVB镇痛,临床效果显著,现将结果报告如下. １ 资料与方法
１．１ 一般资料
选取我院２０１２年１２月~２０１４年１０月期间来就诊需行开胸肺叶切除的患者５０例进行研究,随机将其分为２组,每组２５例,分别为持续胸段硬膜外阻滞(TEB组)和胸椎旁阻滞(PVB组).TEB组中,男性１５例,女性１０例,年龄４２~６７岁,平均年龄(４５．１２±８．１１)岁;PVB组中,男性１０例,女性１５例,年龄４７~６９岁,平均年龄(４８．６±２．５)岁,所有患者符合开胸手术的诊断标准,无任何精神疾病及其他颅脑外伤疾病,排除行急诊手术、采用了除PVB 和TEB 外的其他镇痛手段、单次阻滞用药的患者.两组组患者性别、年龄、病程、术中麻醉方法、手术时间等方面比较,差异无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性. １．２ 方法两组患者开胸术后４８h内分别采用持续胸段硬膜外阻滞镇痛和持续胸椎旁阻滞镇痛,处方均为０．２％罗哌卡因联合芬太尼０．２mg/d,负荷剂量１０ml,背景剂量５mL/h输注,锁定时间１５min. １．３ 疗效判定指标①观察术后６h、１２h、２４h和４８h的静止和活动状态疼痛视觉模拟评分(VAS,０分表示无任何疼痛,１０分表示疼痛无法忍受);②观察记录术后低血压、恶心呕吐、尿潴留、慢性疼痛、肺部并发症、术后FEV１水平、住院时间等发生情况. １．４ 统计学处理所有数据用SPSS１７．０统计学软件分析,计量资料以均数±标准差(X±s) 表示,采用t检验及卡方分析,P＜０．０５表示无统计学差异. ２ 结果２．１ 两组患者静止和活动状态时疼痛评估(VAS)比较术后４８h静息VAS评分,PVB 组的评分明显小于TEB组(P＜０．０５),而两组在术后６h~２４h的静息VAS评分和６h~４８h的活动VAS 评分无显著性差异,结果见表１. 表１ 两组各时间静止和活动状态下VAS评分情况(X±s)__
３ 讨论
开胸术创伤面积大,较其他手术的术后疼痛严重,剧烈疼痛会引起很多术后并发症,甚至会发展为疼痛后遗症,损伤肋间神经等.因此如何缓解术后疼痛显得尤为重要,传统手段为胸段硬膜外阻滞(thoracicepiduralblocke,TEB),据报道.TEB可以减轻患者术后的应激反应,降低并发症[３],但是,它同时也伴随着一系列的术后疼痛并发症和呼吸系统并发症.胸段硬膜外麻醉一方面降低应激反应,减轻交感神经控制的疼痛;另一方面胸段硬膜外麻醉通过阻滞心交感神经来抑制心肌,并使阻滞区域血管扩张,进而导致患者出现血压下降,心率减慢和心肌收缩力减弱等抑制现象,造成患者血流动力学异常. 胸椎旁阻滞(paravertebralblock,PVB)是将局麻药注射到椎体两侧和出椎间孔的脊神经根附近,通过抑制椎旁脊神经传导从而达到镇痛的效果,为单侧阻滞,故与硬膜外阻滞相比,不抑制心交感神经,血管不扩张,心肌收缩力减弱不明显,对心血管功能影响较小[４].为了避免传统PVB技术穿刺失败导致的患者疼痛、降低患者气胸风险、减少术后并发症的发生,现已将超声引导、神经刺激器应用于胸椎旁阻滞[５]. 本研究证实,相比于TEB,PVB 具有更适合应用于开胸手术后镇痛,综合分析了两种镇痛方法在术后６h、１２h、２４h和４８h时间点静息和活动时的VAS 评分,虽然术后４８h静息VAS评分,PVB 组的评分明显小于TEB 组(P＜０．０５),但是两组在术后６h~２４h的静息VAS评分和６h~４８h的活动VAS 评分差异无统计学意义,这表明二者在镇痛效果方面并无明显差异,只是PVB 在术后４８h时显示出了更好的镇痛效果,这并不表示PVB的整体镇痛效果优于TEB.在以往的硬膜外镇痛中,TEB 在镇痛的同时也伴随着一系列并发症,轻度有低血压、恶心呕吐、尿潴留等,重度则是硬膜穿破、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、神经损伤等.本研究结果表明,PVB 组的低血压、尿潴留和恶心呕吐的发生率较TEB组更低(P＜０．０５),显示了单侧阻滞的优势,这无疑是开胸术患者的福音,可以减轻很多术后的不适和痛苦.术后剧烈的疼痛也会影响呼吸功能,降低肺通气效率,最终导致高碳酸血症、肺部感染、肺不张甚至呼吸困难等肺部并发症,也可发展为开胸手术后慢性疼痛综合症,本研究结果显示,PVB 组的慢性疼痛发生率较TEB组更低(P＜０．０５),而肺部并发症发生率、术后FEV１水平、住院时间等方面,两组无显著差异.减少术后疼痛发展为慢性疼痛的几率是PVB的一大显著特点,这也是PVB优于TEB的一个重要优势,在其他发面,我们没有发现较为二者明显的差异,也许是样本数较少,所以不能彻底否定TEB的镇痛作用,毕竟它是传统患者认识熟悉、心里接受的首选镇痛方法.比如,对于某些单侧开胸手术后镇痛患者,有胸段硬膜外镇痛禁忌证的患者或者存在心功能异常的患者,大可优先选择胸椎旁阻滞镇痛.又如胸腔镜肺叶切除术后,病人采用胸椎旁阻滞镇痛,患者咳嗽时疼痛评分、皮质醇浓度和血糖浓度均低于其他镇痛组,镇痛效果较好,并发症也较少发生,促进患者康复[６]. 综上所述,PVB与TEB 的镇痛效果较为相似,PVB 的镇痛效果略优于TEB,但是,PVB镇痛的相关并发症少,可以提高减轻患者急性疼痛的镇痛效果,减少发展为慢性疼痛的几率.总之,胸椎旁神经阻滞可产生良好的镇痛作用,降低术后疼痛评分,从而减少镇痛药的用量,对心血管功能影响小,应激反应较轻,目前主要是用于开胸术后镇痛、胸部乳腺手术等.随着对胸椎旁解剖学的研究进展以及胸椎穿刺技术和设备如超声、影像学、神经刺激器等的不断改进,胸椎旁神经阻滞在开胸术后镇痛中的应用将更加广泛,它的安全性较TEB高,将更受患者欢迎.
参考文献
[１] 吴漪宇．开胸手术后疼痛综合征[J]．实用疼痛学杂志,２００５,１(２):１２４[ －１２７． ２] 孟冬祥,樊碧发,刘春霞,等．胸段和腰段硬膜外腔给药开胸术后镇痛的比较研究[J]．中国疼痛医学杂志,２００５,１１(５):２７２－２７４． [３] 王赫,孙喜家,马虹．不同自控镇痛方式对胸腹部手术后并发症影响的[ Meta分析．中国循证医学杂志,２０１０,１０(１１):１２８５－１２９２． ４] 陈冀衡,范志毅,杨奕,等．胸椎旁阻滞对开胸患者开胸前心功能及术后情况的影响[J]．临床麻醉学杂志,２００８,２４(３)∶１９７－１９９． [５] 徐江慧,张军,梁伟民．神经刺激器引导的胸椎旁阻滞在开胸手术中的应用[J]．复旦学报(医学版),２０１１,３７(４)∶４９１－４９４． [６] 祝娟,冯艺,何苗,等．胸腔镜肺叶切除术后病人胸椎旁阻滞的镇痛效果[J]．中华麻醉学杂志,２０１０,３０(６)∶６９４－６９６．
论文作者:黄广用１ 叶伟标２ 郑建宇３
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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