黄圃人民医院 广东中山 528400
【摘 要】目的 探讨趾骨肌孔后方腹膜前间隙手术空间建立后局部3D解剖研究运用于TEP的意义。方法 自2007年以来开展335例腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP），利用TEP电视腹腔镜的视觉效果以及CO2气压制造空间的作用，在腹膜外间隙建立手术空间后，观察内环周围3D解剖结构，及组织特点，寻找解剖界限，较清楚组织粘连较轻的部位根据局部3D解剖特点改进分离疝囊位置及分离方向。结果 根据局部3D解剖特点，分离疝囊位置及改变分离方向，使TEP手术减少术中分破腹膜，缩短手术时间，提高手术质量，缩短学习曲线。结论 外科手术根据局部解剖结构及组织特点进行手术操作是获得良好治疗效果的保证。
【关键词】3D解剖；TEP；腹膜外间隙；趾骨肌孔
本世纪初以来，腹腔镜下完全腹膜外（TEP）补片植入术成为热点，是在无张力疝修补术的基础上，应用腹腔镜微创技术完全从腹腔前间隙用补片修补肌趾骨肌的技术。具有疼痛轻，费用低且减少CO2气腹对腹腔的影响及肠粘连的发生，优点十分突出，是目前疝修补术中较理想的方法。但其对技术，解剖要求较高，手术的掌握并不像想象中的那么容易，因此推广收到阻力。特别是分离疝术过程中腹膜撕裂是TEP中最常见的失误及处理难点。我们总结自2007年来开展的335例TEP手术经验，观察内环周围 3D解剖结构及组织特点，找到解剖界限较清楚，组织粘连连接轻的部位，改进分离疝术位置及分离方向，降低手术难度，减少术中失误。
1.材料与方法
1.1一般资料
2007年5月至2016年1月共进完全腹膜外疝修补术335例，其中男性305例，女性30例。年龄16-85岁。本组斜疝280例，直疝55例，其中双侧疝和复合疝11例，多次复发两例。
1.2手术材料
使用泰科聚丙烯网片（平片）修建而成12*15CM巴德3D网片。
1.3内环周围3D解剖界限较清楚，组织粘连较轻的部位。
（1）内环周围解剖界限较清楚部位，斜疝疝囊紧贴精素（子宫圆韧带）剥离较难，一般外侧缘界限较清楚，抓住疝囊壁翻向内侧，紧贴疝囊壁外侧入路将输精管（子宫圆韧带），生殖血管与疝术完全分离后，向头侧牵拉疝囊，使疝囊组织完全游离。如疝囊较大，粘连较重者，结扎切断疝囊，远端旷置。
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（2）内环周围组织粘连较轻的部位，因内环口处由于存在“僧侣帽（monk's nood）”，此部位增厚腹膜往往与精素有致密的粘连，操作时容易出血或撕裂腹膜，为了避免这一问题，我们常常是在内环上方分离横断腹膜，然后再壁化精素。
2.结果
手术时间40（25-60）min，住院天数5（3-8）天，血清肿发生率1.7%，疝复发率0.3%，随访术后1月和1年进行门诊和电话随访，随访率为90.3%。
3.讨论
TEP是当今腹腔镜疝修补的标准术式之一，最早由Mckeman等于1993年在外科内镜杂志上（Surg Endase，1993，7：26-28）报道，是在无张力疝修补术的基础上，应用腹腔镜微创技术完全从腹膜前间隙用补片修补肌趾骨孔（myopictineal arifice），具有疼痛轻，减少CO2气腹对腹腔的影响及肠粘连的发生，优点十分突出，是目前疝修补术中较理想的方法，但存在操作复杂，学习曲线长和推广较慢的情况。
自2007年以来，我们已经开展335例TEP手术。利用TEP电视腹腔镜的视觉效果以及CO2气压制造空间的作用在腹腔外间隙建立手术空间，并立体观察疝术周围的解剖及组织结构。
开展初期，我们在腹膜外间隙建立手术空间之后未仔细观察疝囊周围解剖及组织结构，在不同的部位以及不同的方向游离疝囊造成各种术中难处理的问题，如：分破腹膜术中出血等有些改为TAPP术，后经仔细分析失败原因，我们改进术中流程，在腹膜间隙建立手术空间之后未急于游离疝囊，而是仔细观察疝囊周围的局部3D解剖结构及组织特点，TEP手术通过腹腔镜对腹膜外空间的观察，是最直观的。可以使学习者很快认识到，疝囊周围局部解剖立体结构，周围组织特性。我们首先发现斜疝，疝囊紧贴精索（子宫圆韧带）剥离较难，先用钳稍加分离疝囊表面横筋膜显露出白色疝囊，一般外侧缘界限较清楚，抓住疝囊壁翻向内测，紧贴疝囊壁外侧入路，将输精管（子宫圆韧带）生殖血管与疝囊完全分离，其次在操作过程中发现，在内环口处由于存在“僧侣帽（monk's nood）”，此部位增厚腹膜往往与精索有紧密的粘连，操作时容易出血，为了避免这一问题，我们常常是在内环上方横断腹膜，然后再壁化精素
腹膜前间隙3D解剖重建在TEP手术的指导意义：（1）通过对疝囊周围局部3D解剖研究明确正确懂得分离入路和方向；（2）通过对疝囊周围局部3D解剖研究明确了游离疝囊部位即横断疝囊位置；（3）减少了手术并发症，提高手术质量，缩短了手术时间；（4）经过TEP下局部3D解剖重建培训者对各种趾骨肌孔后方修补手术的开展均能起到缩短学习曲线的作用。
腹膜前间隙3D解剖的研究使用TEP手术，操作入路清楚，位置准确，易于掌握，手术时间缩短，手术并发症和疝复发减少。根据局部解剖结果及组织特点进行手术操作是获得良好治疗效果的保证。
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论文作者:李永浩,区文辉,苏广扬,陈为桥,徐焕兰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/27
标签：腹膜论文; 手术论文; 内环论文; 局部论文; 腹腔论文; 趾骨论文; 组织论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期论文;