淳安县中医院血透室 浙江杭州 311700
【摘 要】目的：报告一例胆道术后并急性重症胰腺炎患者在ICU治疗期间的护理及体会。方法：对该患者实施呼吸支持，腹腔灌洗、床边CRRT，及时清除体内大量毒性物质，改善机体各器官功能。结论：积极采取有效的治疗和护理措施，能够改善急性重症胰腺炎的预后，减少并发症的发生。
【关键词】胆道术后；急性重症胰腺炎 ；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-137-01
病例报告
患者，女性，77岁，因“右上腹痛伴恶心呕吐3天”入住我院普外科。既往有高血压病史，十年前曾行胆囊切除加胆总管切开取石术。完善相关检查后，诊断考虑“胆总管结石 急性梗阻性胆管炎”，第二天在全麻下行“胆总管切开取石加”T”管引流术，术后第二天患者出现腹胀，气促，查体：上腹肌紧张，有压痛及反跳痛。B超示胸腔、腹腔均有少量积液。急查血淀粉酶342U/L，尿淀粉酶1399U/L，诊断考虑“胆道术后 急性重症胰腺炎”。按医嘱给予禁食，行胃肠减压，持续氧气吸入5升/分，解痉止痛，抑制胰液分泌，输液等对症处理，于第三天下午患者出现呼吸急促40次/分，口唇及四肢末梢重度紫绀，心电监护示窦性心动过速，节律齐，SaO2 78%，BP110/75mmHg，急查血气示PaO2为40mmHg，PaCO2为71mmHg，诊断为“胆道术后 急性重症胰腺炎并发ARDS”立即给予呼吸支持、抗感染、CRRT等治疗,一周后查B超示膈下脓肿，上腹部CT示：坏死性胰腺炎，遂再次行“膈下脓肿清除+胰腺坏死组织清除+腹腔冲洗引流术”术后保留肝后，胆囊窝，小网膜，胰头引流管予持续生理盐水灌洗，二次手术后9天给予能全力200ml/d胃管内滴注，二周拔除气管插管，患者病情稳定转普外科继续治疗。
护理
1.呼吸支持
1.1 首先给予高流量持续鼻导管氧气吸入，经密切观察后鼻导管给氧不能改善呼吸，不能纠正缺氧，立即给予气管插管使用呼吸机行呼气末正压通气（PEEP）.PEEP能使肺泡内压力在呼气末保持在大气压以上，从而提高功能残气量，增进换气效能，提高肺顺应性消除肺间质和肺泡水肿，增进动脉血的氧合作用，从而改善全身氧供，达到纠正缺氧的目的。
1.2 加强呼吸道管理 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅和湿润。
1.3血气分析 使用呼吸机前与使用呼吸机后半小时各抽动脉血行血气分析一次，以后每日常规抽2次，必要时随时抽动脉血检查，根据血气结果调整呼吸机参数，以保证机械通气达到最佳效能。
1.4改善肺循环，防止肺水肿 严格控制输液量和输液速度，在无菌操作下从锁骨下静脉置入中心静脉导管，监测中心静脉压（CVP），使CVP维持在6～8cmH2O,详细记录24小时出入量。
2.保留各引流管的观察和护理
2.1 胰周引流管的护理 有效地冲洗能清除胰腺坏死组织，防止胰周脓肿和胰腺假性囊肿的产生。在进行腹腔灌洗时，应特别注意灌洗量和引流量是否保持一致，出量一定要大于入量，防止大量液体积存于腹腔内致腹压增加，加重休克和肺循环障碍[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切观察引流液的颜色，保证有效引流，引出量与灌洗量相差300ml时，立即停止灌洗并查找原因，及时报告医生。保持灌洗液温度在39摄氏度左右，防止冷刺激诱发腹腔内脏器痉挛。每条管道均贴上标签，酶班测量及记录管道外露长度，用胶布妥善固定，体位改变时要先把导管置于安全位置，防止管道脱出影响治疗。
2.2 胃管的护理 早期的胃肠减压起到降低胆道、胰管、胃肠道的压力的作用，能使胰液产生减少，胰酶激活减少，控制胰腺炎的进一步发展。注意保持胃管通畅，认真观察引流液的颜色与量，做好记录。
2.3 保持中心静脉导管、血滤管的通畅，每日更换穿刺处3M敷料、三通头及肝素帽1次，如有血液或体液污染时立即更换，严格执行无菌技术操作，防止血行感染。
3 CRRT治疗过程中的护理
3.1 密切观察生命体征变化
注意心率、心律、血压的变化，并根据血压变化调节血流量及超滤量，保持血流动力学稳定。行床边CRRT治疗期间一旦发生心率加快、血压下降的趋势，立即通知医生并减慢超滤速度甚至暂停超滤，必要时使用升压药。
3.2 观察出血倾向
由于床边CRRT治疗中使用低分子肝素，而SAP患者的胰腺本身有出血、坏死，因此在护理中应重视出血倾向的观察。在治疗前常规检查凝血功能，有出血倾向时尽可能减少低分子肝素的用量，甚至停用。密切观察患者伤口以及静脉穿刺部位及引流管有无出血情况。
3.3 监测相关指标
每2组置换液结束后检测血气分析，根据检查结果调整氯化钾、碳酸氢钠的用量。并且严密观察血滤机的参数变化，注意滤器有无凝血迹象：（1）观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀；（2）滤器纤维颜色有无变深；（3）管路内有无血液分层；（4）静脉壶的滤网有无血凝块形成；（5）跨膜压是否进行性升高。如发现压力增高、血色变紫，应及时处理管路压力报警，保证血泵正常运行。
肠内营养的护理 急性重症胰腺炎患者实施早期肠内营养，腹痛、腹胀没有加重[2]。术后第9天开始给予能全力200ml，持续肠内营养泵胃管滴注20ml/h，营养液的温度控制在（39～41）摄氏度，滴注前先用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞及营养液变质。床头抬高30度，防止反流。
皮肤和伤口的护理 该患者病情重，每天予以床上擦浴1次，保持皮肤清洁，每2h翻身1次，防止发生褥疮。医生每天予伤口换药1次，污染时及时更换敷料，保持伤口皮肤清洁、干燥，防止伤口感染。
心理护理 因患者病情危重，腹胀、腹痛，不能进食及全身又有多条导管，特别是用呼吸机辅助通气后，使患者产生了恐惧、悲观、失望的心理，对治疗失去信心，我们从多方面关心和帮助患者，尽一切努力解除患者的病痛，根据患者的文化素质，以科学的态度耐心、诚恳地给患者讲解有关疾病知识及疾病发生发展的关系，解除不良的心理反应，树立起战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。
体会
1）腹腔灌洗能将大量含有活性胰酶的胰腺坏死组织与渗出物、脓液及时清除，有利于阻止毒性物质吸收入血造成多脏器损害。
2）血液滤过用于治疗急性重症胰腺炎，能清除血液内过多的炎症介质，从而显著改善多脏器功能，提高了患者的治疗成功率。
3）严密监测生命体征及血液生化指标的变化，可以及早发现多脏器功能障碍，及时采取相应的治疗措施，阻断疾病的发展。
4）该例患者病情重，病程长，治疗过程中存在焦虑、悲观等负面心理影响，护士应与家属共同帮助患者缓解心理冲突，减轻精神痛苦，树立战胜疾病的信心。
参考文献：
[1]庄海花，李建萍，张红燕 急性重症胰腺炎腹腔灌洗的护理 解放军护理杂志 ，2002，19（5）：52～53
[2]闫丽娥，马进，陈德生 急性重症胰腺炎早期肠内营养的疗效观察与护理 中日友好医院学报，2002，16（4）：234～237
论文作者:方海燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/30
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