（湘南学院附属医院 湖南郴州 423000）
摘要：目的 探究鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术的处理技巧和方式。方法 选取我院2018年1月至6月耳鼻喉科慢性泪囊炎患者120例，对其实施鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术，并根据患者的病情和其他的实际情况，采用不同的方式凿骨孔，而在瘘口采用生物凝胶粘合的方式，术后综合治疗，由专业的医护人员进行随访工作，随访时间设为3—6个月。结果 在120例患者中，共计180只眼，其中治愈168只眼，治愈率为93.4%，有8只眼得到好转，有效率为4.4%，4只眼无效，无效率2.2%，总有效率为97.8%。结论 在鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术中，如果对各种技巧和方法加以运用，可以有效的避免瘢痕挛缩、闭锁和狭窄。
关键词：鼻内镜；慢性泪囊炎；鼻腔造瘘术
Abstract：objectiveto explore the management techniques and methods of dacryocystorhinostomy under nasal endoscope.Methods：120 cases of chronic dacryocystitis from January to June 2018 in our hospital were treated with endoscopic dacryocystorhinostomy.Biogel bonding was used in the fistula，and the postoperative comprehensive treatment was followed up by professional medical staff for 3 to 6 months.Results：among the 240 eyes of 120 patients，224 eyes were cured，the cure rate was 93.3%，and 10 eyes were cured.By the time of improvement，the effective rate was 4.2 and 6 eyes were invalid，the inefficiency was 2.5 and the total effective rate was 97.5.Conclusion：during dacryocystorhinostomy under nasal endoscope，scar contracture，atresia and stenosis can be effectively avoided if various techniques and methods are used.
Key words：nasal endoscopy；chronic dacryocystitis；nasostomy
前言：慢性泪囊炎是泪囊病变的常见病症之一，多发于鼻泪管狭窄，泪液滞留于泪囊之内，常常会引发细菌感染，不同于泪囊囊肿，患有慢性泪囊炎的患者皮肤周围均出现不同程度的弥漫性出血，尤其是泪溢症与结膜炎患者更加明显，严重会导致化脓性囊肿[1]。
1、资料和方法
1.1、临床资料
选取我院2018年1月至6月耳鼻喉科慢性泪囊炎患者120例，其中男78例，123只眼，女42例，57只眼，年龄均在35—43岁，平均（37.6±2.4）岁，所有患者在术前均进行泪道冲洗以及鼻内镜检查。在这180只眼中，有108只眼均有不同程度的脓性分泌物从泪点返流，有36只眼为鼻外经路泪囊鼻腔吻合术后复发，25只眼有不同程度的外伤史，11只眼伴有泪囊脓瘘。
1.2、方法
对所有的患者实施STORZ内镜系统和电动装置，包括索尼显示装置以及生物凝胶等，对其进行气管内复合麻醉或者局部麻醉，麻醉剂选用1%丁卡因加0.1%肾上腺素，对患者的鼻腔粘膜表面进行麻醉收缩两次，收缩的时间间隔为5—8分钟，而在局部麻醉的同时，还要对患者的鼻腔粘膜切口行局部浸润麻醉，同时在患者的鼻腔放入一块膨胀的海绵，以防止鼻腔中的液体倒流。具体的步骤如下：
第一，如果发现患者的鼻腔中有极度偏曲或者高位偏曲等妨碍手术操作的因素，要及时清除，对患者进行术后干预，对影响瘘口引流的患者实施鼻中隔偏曲矫正。第二，以患者的中鼻甲线为基准，在其上8毫米，与鼻甲线平行的1.5厘米处，以弧形切开黏骨膜直到患者的下鼻甲上缘附着处，将黏骨膜暴露处进行有效的分离，同时对患者注射0.1%肾上腺素，并用棉片翻开黏膜瓣，以此来更好的暴露凿骨孔区域。第三，用长度为30厘米的长柄，呈45度角咬骨钳，向其上方咬除骨壁凿骨孔，如果在骨壁较厚的情况下或者咬骨钳很难达到者，可以将其调整为金刚磨钻来钻磨骨壁，然后再用咬骨钳将其祛除，将泪囊暴露出来，见图一。第四，医生使用探针来引导，之后用锋利的镰状刀沿着患者的骨孔上缘弧形将其泪囊黏膜切开，用黏膜剪将黏膜瓣的上缘、下缘剪开，进而缩小黏膜瓣的张力，尤其是针对泪囊囊肿患者或泪囊部有较多脓性分泌物的患者而言，在实施上述治疗手段的同时，还要辅以切开鼻泪管入口。第五，如果在手术的过程中发现患者的泪囊伴有纤维化、分隔以及泪囊囊肿鼻腔吻合术复发等症状，在手术完成后，需要用2%丝裂霉素棉片放置在其瘘口5分钟左右，与此同时，还要放置泪道硅胶管，在手术完成后将其固定在患者的鼻翼部位的皮肤上，见图二。第六，医生还要对患者的鼻粘膜瓣进行适当的修剪，做成大小合适的粘膜瓣，并将两瓣用生物胶进行粘合，见图三。第七，如果在手术的过程中对患者实施了鼻中隔矫正或者鼻息肉摘除术，要在术后放置膨胀海绵，其余的部分无需填塞。
术后综合治疗步骤如下：第一，患者在术后全身用抗生素以及小剂量的激素，时间设为5—7天，同时用呋麻鼻液滴鼻每日三次，雷诺考特鼻液喷鼻每日2次。第二，在术后的第二天用妥布霉素加地塞米松5毫克对患者进行泪道冲洗，每日一次，冲洗的疗程设为2周。第三，此外，如果对患者实施了鼻中隔矫正术，在术后的第五天要及时将患者鼻腔的膨胀海绵取出，如果未发生不良症状，可以让患者在次日出院。第四，患者出院后的1周、2周、1个月、2个月、3个月以及6个月等时间段，让患者回到医院行鼻内镜检查，以便于医生充分的观察患者瘘口周围的肉芽、瘘口引流情况以及鼻腔有无粘连情况。第五，患者在术后的3个月后，及时拔出泪道硅胶管，见图四。
图一：打开骨窗后暴露泪囊 图二：术中植入泪道支架
图三：泪囊瓣用生物胶固定 图四：拔泪道支架
1.3、观察指标
疗程结束后，对所有的患者疗效进行对比分析，其疗效以患者溢泪、流脓等症状以及泪道冲洗的程度为依据，将标准设置为痊愈、有效、无效，有效率取前两者之和。
1.4、统计学方法
采用专业的软件对该实验进行统计学分析，用%表示有计数资料，用X2检验，用P＜0.05代表该实验结果具有统计学意义。
2.结果
在120例患者中，共计180只眼，其中治愈168只眼，治愈率为93.4%，有8只眼得到好转，有效率为4.4%，4只眼无效，无效率2.2%，总有效率为97.8%。上述数据具有统计学意义（p＜0.05）。具体结果如表一所示：
3、讨论
慢性泪囊炎是一种常见的眼部疾病，传统的手术方式的将患者的鼻外经路泪囊摘除，这种传统的手术方式存在很大的不足性[2]。与之相比，鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术在治疗慢性泪囊炎方面具有手术创伤小、疗程短以及恢复快等优势，与此同时，还能够及时的发现并治疗患者的其他鼻部疾病[3]。
通过慢性泪囊炎患者在实施鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术的治疗手段中得知，在实施其治疗手段之前，首先要准确的找到泪囊的位置，医生在切开患者的鼻粘膜瓣后，可以将泪颌缝作为标志，在其上方进行凿骨孔，所以医生只要准确的找到泪颌缝，就能够迅速找到患者的泪囊[4]。其次，医生在对患者实施凿骨孔的治疗手段时，其骨孔的大小要以泪囊的大小为参照标准，只要将患者的泪囊中后部分完全暴露即可，同时手术室还要同时配备金刚磨钻，如果在手术的过程中发现患者骨壁厚或者咬骨钳很难清除，这时就需要用到金刚磨钻设备，这样在节省手术时间的同时，也会大大的降低手术过程中对患者的损伤[5]。除此之外，还要配备带吸引、呈90度角的咬骨钳，进而有效的修正患者骨孔的边缘。其次，医生手术所用的切开刀必须足够锋利，进而有效的避免患者泪囊黏膜的撕裂，而在切开泪囊瓣膜时，要尽量的靠近患者骨孔的上缘弧形，而在完全切开后，再用黏膜剪将其上、下唇剪开，进而形成张力较小的、向下翻开的黏膜瓣，之后利用带吸引的黏膜钳将泪囊黏膜边缘的残余部分去掉。然后，在切开患者的泪囊黏膜后，如果出现出血过多以及脓性分泌物过多等症状，会造成医生的操作视野不清的现象，这时医生可以让护理人员用妥布霉素加地塞米松冲洗患者的泪道，在冲洗的同时，将患者的泪囊黏膜切开。最后，在手术的过程中，要将生物凝胶切成大小合适的矩形3—4块，将其分别覆盖在患者的黏膜瓣上、黏膜后瓣上接近上鼻甲处以及黏膜瓣接近下鼻甲处。
在实际的操作中，会相继遇到一些突发的情况，比如在遇到的两种黏膜瓣上，究竟要放在那种黏膜瓣上，才有利于瘘口的快速愈合、术后如果出现瘘口肉芽滋生以及瘢痕问题要如何处理等问题，这就需要医护人员要采取正确的方法予以正确的处理。随着我国医疗行业的发展，越来越多的医疗手段会取代传统的治疗手段，而鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术就是最好的体现，它取代了传统的眼部疾病手术的方式，实现了创伤小、见效快等目标，这对于我国医疗行业而言，无疑是一个最新的突破，这种治疗手段值得医疗行业的大力推崇。
参考文献
[1]张晓波，张志茂.鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘口填塞与置管术后疗效对比研究[J].实用医学杂志，2017，33（10）：1715-1716.
[2]李宇平，周翠，郑东坡.鼻内窥镜下改良泪囊鼻腔造瘘术治疗慢性泪囊炎[J].江西医药，2016，51（11）：1257-1258.
[3]张志慧，胡凡.化腐生肌油纱条对鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术后造孔愈合作用的临床研究[J].中国中医眼科杂志，2016，26（3）：167-170.
[4]刘波.鼻内镜下治疗泪囊鼻腔吻合术后再阻塞的临床效果观察[J].河南医学研究，2016，25（12）：2212-2213.
[5]张志雄.改良鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎的临床疗效探讨[J].现代诊断与治疗，2016，27（13）：2456-2458.
论文作者:秦牧 雷世奇 侯盼 陈明 江运长 刘志芳 刘玉君
论文发表刊物:《航空军医》2018年16期
论文发表时间:2018/11/20
标签：患者论文; 鼻腔论文; 黏膜论文; 术后论文; 只眼论文; 手术论文; 鼻甲论文; 《航空军医》2018年16期论文;