新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并研究，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,城镇居民论文,新型农村合作医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]F842.6[文献标识码]A[文章编号]1006-012X(2012)-06-0101(03)
在政府的强力支持下，近年来我国城乡居民的医疗保障建设取得了巨大的成就，基本建成了覆盖全体国民的基本医疗保障体系，为缓解城乡居民“看病难、看病贵”和减少“因病致贫、因病返贫”现象起到了重要作用。[1]截至2011年底，全国参加新型农村合作医疗的人数为8.32亿人，参加城镇居民医疗保险的为2.16亿人，参加城镇职工医疗保险的人数为2.47亿人。然而，这三种医疗保障制度在保障待遇等方面存在着较大的差别。为了实现基本医疗保障的社会公平性，中央要求各地逐步提高新型农村合作医疗的筹资水平和统筹层次，缩小与其他两种医疗保障制度在保障水平等方面的差距，最终实现三种医疗保障制度的统一。新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险在很多方面具有共性，合并工作相对容易，应该将这两种医疗保障制度的合并作为城乡医疗保障一体化的切入点。[2]因此，本文拟研究我国医疗保障制度运行中出现的新问题，并提出新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险两制合并的政策建议。
一、两种医疗保障制度合并的必要性
1.促进全国统一劳动力市场的建立
医疗保障制度是社会主义市场经济制度的有机组成部分，是社会主义市场经济制度有效运行的基础和保障。在市场经济制度下，劳动力和其他的生产要素参与市场竞争，在全国范围内自由流动。为了降低劳动者的职业健康风险，增强人力资本，提高劳动生产率，促进统一的劳动力市场的建立，客观上需要建立一个全国一体化的医疗保障体系。据国家统计局调查，2010年度，我国农村外出务工人员已达2.61亿人，而2000年为1.44亿人。由此可以看出，我国流动人口不仅绝对量较大，而且增长较快，过去的10年间增加了1.17亿人，增长81.03%。如果存在分割的医疗保障制度，如，城乡分割、地区分割，医疗保障制度将成为劳动力自由流动的障碍，[3]不利于全国统一的劳动力市场的建立。
2.促进社会公平
新中国成立后，我国实行了城乡差别的福利制度。城市地区实行公费医疗制度、劳保医疗制度，农村地区实行了农民合作医疗制度。[4]公共财政对城市地区的医疗保障制度进行补贴，而对农村的合作医疗制度没有进行任何的资金支持。农村合作医疗的资金主要依靠以村、社为单位的村集体经济筹集。随着1978年农村家庭联产承包责任制的改革，村集体经济瓦解，农村合作医疗在全国各地迅速解体。农民看病完全自费，与此同时，医疗保健价格快速攀升，进一步加剧了农民的疾病负担“小病熬、大病扛”，全国70%的农民因为经济困难应住院治疗而未住院治疗。为了减轻农村居民的经济负担，由我国中央政府主导，于2004年在全国范围内正式实行覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，并于2007年实施覆盖城镇非正式就业者的城镇居民医疗保险。而一个正常运行的医疗保障制度要求体现三个功能：第一，身体健康者帮助体质较弱者；第二，年轻人帮助年老人；第三，富人帮助穷人。实际上是人们互相帮助共同抵御疾病风险。实行城乡统一的医疗保障体系，让城乡居民能够均等地享有政府提供的医疗保障，有助于缩小城乡差距，促进社会公平。
3.新农合的人口结构要求加快城乡医疗保险合并
新型农村合作医疗覆盖的人口结构日趋不合理。当前是我国城市化快速发展的时期，有两类人群从农村地区流向城镇地区：一是农村的外出务工人员；二是经过高考、中专等考试，将农村户籍转变为城镇户籍而流出农村地区的农家子弟。这两类人群处于个人生命周期中身体健康状况较好的时期，生病较少，医疗费用开支较低，他们本来应该为新型农村合作医疗的其他人群做贡献。但是，由于这两类人群大量流向城镇地区，导致新型农村合作医疗的人群结构不合理，老龄人口偏多，不利于新型农村合作医疗的健康发展。例如，江苏省常熟市参加新型农村合作医疗的总人数是48万人，而60岁以上的参合人口达到19万人，老龄人口的比例达到40%。社会中总人口的数量没有发生变化，如果不进行城乡医疗保障的合并，将会严重影响新型农村合作医疗的健康持续发展。因此，城乡医疗保障一体化的任务较为紧迫。
二、目前我国医疗保障运行中存在的问题
1.分部门管理导致严重的重复参保现象
我国城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理。由于医疗保障制度分割，管理方式和信息系统不统一，没有将信息进行共享，在实际工作中存在互相争夺参保人群的问题，各地城乡居民重复参保的现象非常普遍。尤其是农村外出务工人员、乡镇企业的在职职工、到城市地区就读的农村户籍学生、失地农民等人群的重复参保现象非常突出。据天津、成都、厦门、泰州等地整合医疗保险管理系统后，通过信息系统对比发现，分别有45万、27万、8万、20万人口重复参保；更为典型的案例是，南京市栖霞区11万城镇居民医疗保险的参保人口中，有4万人同时参加了新农合。[5]郑功成(2011)[6]根据典型案例分析认为，全国重复参保的比例约占城乡参保居民总人数的10%左右。如果按照2011年财政给予参保城乡居民人均200元补贴计算，则公共财政为1亿名参保居民发放重复补贴为200亿元，导致公共财政的浪费。因此，制度分割而造成的缺陷必须引起政策制定者的高度重视并尽快加以解决。
2.筹资和补偿待遇的差异引起城镇灵活就业人员的不满
相对于新型农村合作医疗，城镇居民医疗保险的人均筹资水平、补偿待遇较高。但是，由于城乡居民在个人缴费金额、补偿政策等方面有一定的差异，导致城镇灵活就业人员对城镇居民医疗保险产生不满情绪。例如福建省宁化县，在住院医疗服务的补偿待遇方面，农村居民在乡镇卫生院的起付线是50元，而城镇居民的起付线是200元；农村居民在县医院的起付线是300元，而城镇居民是500元；农村居民在县级以上医院、县外医院的起付线是600元，而城镇居民是700元。由于城镇居民个人缴费高于农村居民，住院补偿的起付线又低于农村居民，这使城镇居民对城镇居民医疗保险产生了极大的不满情绪，甚至有人认为城镇居民医疗保险是失败的医保制度。[7]城乡医疗保障的差异，产生了新的社会矛盾，增加了城镇居民医疗保险可持续发展的难度。
3.外出务工人员就医补偿困难
我国的新型农村合作医疗以县(市)为单位进行管理。农村居民在户籍所在地，以家庭为单位参加新型农村合作医疗。新型农村合作医疗的定点就诊机构基本是本县域内的医疗机构。一旦在县外医疗机构就医，往往无法得到医疗费用的补偿。有些地方虽然规定可以补偿县外就医的费用，但是需要在县外医疗机构就诊前办理转诊手续，否则医疗费用不予报销；有些则规定按照县内报销比例的50%进行县外就医费用的补偿。[8]当前，大量的农村人口外出务工，他们无法参加打工所在地政府提供的医疗保险。一旦生病，如果回到家乡治疗，不仅增加路费支出，而且可能在回乡途中耽误治疗时间，导致病情恶化。医疗保障制度的地区分割、城乡分割，导致外出务工人员生病、生育时，必须回到家乡治疗才能得到新型农村合作医疗的补偿，这种制度性的壁垒，给外出务工人员造成了巨大的心理压力和沉重的经济负担。
4.无法有效审核异地就诊费用
由于新型农村合作医疗是以县(市)为单位，这样就形成了无数个独立运行的医疗保险单元体系。当参合人员在县外就医时，由于核查异地就诊费用的成本较高，则该新型农村合作医疗管理机构往往无法核实异地就诊费用的真实性，导致新型农村合作医疗基金被骗取。近年来，公安部门在江苏省扬州市、湖南省邵阳市、内蒙古自治区呼和浩特市、海南省琼海市等地破获了利用假发票骗取新农合医疗保险基金的案件，充分说明了如果不能审核异地就诊费用，将导致医疗保险基金的流失。如果将新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险进行合并，建立统一的城乡居民医疗保障体系，则核查异地就诊费用就变成一个医疗保障体系内部化的问题，使得核查异地就诊费用这一难题成为可能，可以有效地节省异地就医核查费用，提高医疗保险基金的有效利用率。
三、新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并的建议
1.成立医疗保险制度合并的推进机构
由于新型农村合作医疗由卫生部门管理和经办，城镇居民医疗保险由劳动和社会保障部门管理和经办，如果由某一个部门对另外一个部门合并医疗保险，则将出现诸多的困难。为了协调和推进新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的合并，需要成立一个机构负责推进两种医疗保障制度的合并。这个机构可以由国家发改委担任，也可以由目前的国务院医疗改革办公室担任。推进机构的职能包括：制定两种医疗保障制度合并的规划，监督检查城乡医疗保障制度合并的进程，及时协调解决合并过程中遇到的问题。推进机构要切实做好两制合并的发展规划。在解决了同一个县域内新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并的基础上，再依次完成市级统筹、省级统筹，最终建立全国统筹。要在2年内完成县域内的合并工作，3年内完成市级统筹、4年内完成省级统筹，5-6年内完成全国新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险的合并工作，合并后的医疗保障制度可以命名为城乡居民医疗保障制度。
2.加大公共财政投入
各级政府要加大城乡居民医疗保障的公共财政投入。2011年，政府财政对新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的人均补贴为200元。但是，各地区的筹资状况差异较大，比如，2011年度上海市新型农村合作医疗人均筹资950元，而山东省日照市2011年新型农村合作医疗的人均筹资为250元。可见，同是处于东部地区，上述两地新型农村合作医疗人均筹资的差异也比较大。由于农村居民的收入水平较低，而且收入具有不确定性，较大金额提高农村居民个人缴费有困难；而城镇居民医疗保险覆盖的城镇非正式就业人群，由于没有正式的就业岗位，所以其收入也面临着不确定性，大幅度提高个人筹资额度也有相当难度。因此，应该加强公共财政对医疗保障的投入，提高人均筹资额度，缩小人均筹资的地区差异。
3.加强医德教育
各级政府要采取切实有效措施加强医护人员的医德教育，自觉控制医疗费用。首先，要求广大的医护人员牢固树立为病人服务的意识，减少医疗服务的供方诱导需求行为，坚决杜绝医疗服务提供中的大处方、大检查、药品回扣等不良行为。其次，要积极合理引导患者到不同级别医疗机构就医。对于前来就诊的患者，对于能够治疗的病例，医护人员不能将患者推诿到上级医疗机构。再次，医护人员要本着节约的原则控制医疗费用，医疗机构内部也需要实行有效的医疗费用控制措施，激励医护人员合理治疗，切实降低城乡居民的医疗支出。
4.合理分配卫生资源
我国医疗卫生资源的城乡分配很不合理，城市地区占了80%的医疗资源，而农村地区只占20%。农村地区的医护人员缺乏，技术水平普遍较低。尽管近两年多来中央政府投资了近470亿元，新建、改建和扩建了2233所县级医院、6200多所乡镇卫生院，以及2.5万多所村卫生室，用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置的支出也达到130多亿元，基层医疗机构的能力建设大为提高，但是这些投资基本是弥补历史的欠账，城乡医疗资源分布不均的状况仍然比较严重。需要进一步提高对农村地区医疗卫生资源的分配力度，加强农村医护人员的培训，选派更多的高技术医护人员服务于农村地区。
5 建立统一联网的计算机信息管理系统
计算机信息管理系统的优势，使医疗保障制度的管理能力变得十分有效和强大，使得医疗保障包容覆盖人群的流动性和地区性的技术障碍已经不存在。完善的信息技术平台是新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险两制合并后高效运转的技术基础。建立统一的互联互通的医疗保障信息系统，将合并后的医疗保险的各级管理机构、经办机构、定点医疗机构进行联网。通过该系统，两制合并后的医疗保险管理机构和经办机构，可以实时审核参保人员医疗服务的利用情况，以及定点医疗机构的服务提供情况，为医疗费用的控制和补偿政策的及时调整奠定坚实的基础。信息技术平台的完善程度，决定着合并后的医疗保障制度的运作效率和可持续性。因此，应该尽快建立完善的信息系统平台，作为两制合并的先导性基础工作。