阶梯式医保支付率改革的增长和福利效应——动态CGE框架下的政策模拟，本文主要内容关键词为：医保论文,框架论文,效应论文,福利论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F840.613 文献标识码：A 文章编号：1003-5656(2014)01-0065-11
社会医疗保险制度的改革研究是我国政府和学术界高度重视的热门课题之一，也是社会保障体系中难度最大的一个险种，尤其是现阶段，随着人口结构老龄化和退休人数增加，医疗保障基金的支付压力越来越大，医疗保险资金筹集和制度的设计都面临新的挑战。在当前体制下，以下弊端尤为突出：其一，浪费与短缺并存。相较“公费”、“劳保”等旧体制，医疗资源浪费虽有收敛但仍然存在，据WHO保守估计，每年不合理医疗费用约占全部医疗费用的20%—40%；与此相反的是，相当一部分民众合理而必需的医疗卫生需求却无法得到满足。其二，基本医疗保险规定的起付标准偏高、最高支付限额偏低、报销范围偏窄，个人和家庭自费医疗负担仍旧不小，尤其对包括老年人在内的弱势群体。其三，国家资金对公共卫生服务的投入和责任承担不够，导致以预防保健为主要内容的公共卫生事业发展明显不足。
以上问题归根结底在于中国医疗卫生资源的配置不公平和利用无效率，这无疑将是国家推进医保改革的重点。基于此，本文设计了相应的政策实验方案——以居民年龄为基础，实行差异化的“阶梯制”个人支付率，即老年人少自费、年轻人多自费，并利用包含“健康”因素的动态CGE模型模拟其经济和福利效果，试图通过定量分析为完善中国医疗保险制度提供参考[1][2]。
二、我国社会医疗保险体系简述
我国的医疗保险属于社会医疗保险模式，主要特点是国家法律规定强制实施，通过缴费筹集医疗保险基金，医保基金采用合同结算并专款专用、医疗服务费用的支付采用社会定价收费并以医保给付为主。基本公共医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险制度(还包括事业单位医疗保险制度，部分地区还有公务员补充医疗保险制度)、城镇居民医疗保险制度、农村新合作医疗制度这三个各自独立的体系构成，其覆盖对象和筹资机制如图1所示。作为以上三大系统的补充，国家从2005年开始实行了大病医疗救助制度，包括城市大病医疗救助及农村大病医疗救助，救助对象为城市及农村低保对象、五保户及其他低收入及特困人群。筹资方式为财政补助，救助方式为“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”等。
图1 中国社会医疗保险体系结构
虽然目前医疗保险制度构建已初成规模，但医疗保障体系的发展和完善，仍旧面临诸多难题，其中最突出也是最关键的是：资金不足，导致老年人和大病重病患者得不到全面妥善的保障；有限的保险资金配置不合理，“短缺”的同时又被“浪费”和“过度使用”。与此关联的其它问题也引起学界的注意，例如，各级政府责任划分不明，财政支持缺乏明确的责任分担机制，造成政府对基本医疗保险的投资不足[3]；覆盖程度低，大多数农民工、相当多民营企业和三资企业的职工、个体工商户、外来劳动者还没有参保[4]；医疗和药品费用增长过快，看病贵已成为社会热点[5]；个人账户和统筹基金的费用配置没能充分体现公平与效率的原则，又未能解决单位参保积极性不高和保险费筹集困难等问题[6]；医疗保障与公共卫生缺乏有效的结合机制，预防保健供给不足[7]；医疗服务和保障水平城乡之间、地区之间、社会阶层之间存在严重不均衡[8]等等。
国外以医保为对象的实证分析为数不少。Tokita预测了日本医保改革，指出应当提高共付率以鼓励私人储蓄，但随之而来的道德风险又会阻碍经济增长[9]。Iwamoto则认为个人支付率的提高对于降低医保支付压力收效甚微，应对老龄化根本的举措是使社会医疗支出与经济增长步调一致[10]。Dixon利用静态CGE研究了英国NHS医保体系，发现增加公共医保投入、改进公共医疗部门技术、引进外来医疗人才，能够显著提升社会福利和公平、增加非熟练工人收入[11]。Broer在动态CGE基础上评价德国医保改革，认为随寿命预期提高共付率的措施有利于降低本国的医保税率[12]。而在国内，尽管已经有相当多的文献对我国医疗保险制度存在的问题和弊端进行反思，并提出改革建议，但绝大多数还是限于论述性分析，没有上升到理论的层面，有限的实证研究也仅止于医院运行、居民花费等微观层面：如沈炳珍、陈畴镛根据代理和契约理论，从激励效应的角度分析了医疗支付成本高、医疗服务市场效率低的原因，并设计了能够在风险完全分担和提供克服“过度消费”和“诱致需求”的激励机制之间平衡的途径[13]；黄丞、李玮利用基本医疗保险体系的简化模型和个人收入弹性，计算了消费者的最优共保率，以抑制社会医疗费用的过快增长[14]；王海燕、尹盼盼通过供需理论、博弈论、道德风险与逆向选择及路径依赖等经济学原理对社会医疗保险存在的问题进行分析[15]。
与以往研究不同，本文将从宏观经济的层面，提出一种可能解决上述问题的具体措施，并在动态一般均衡的框架下，对这项措施进行情景模拟，定量考察它对社保体系、经济增长与代际福利的影响。这项政策实验为：实行年龄“阶梯式”医保个人支付率，令居民的医疗自付比重随年龄的增长而降低。
三、阶梯式医保支付率的理论分析
建立医保阶梯式自费负担制度，意在科学合理地利用医保基金和医疗资源。此项措施的优越性可以从行为经济学和福利经济学两个角度进行分析。
第一，由于道德风险的存在，理性经济人在患病时都倾向于消费比最优数量更多的医疗服务，进而导致医保基金的浪费，也为过度用药推波助澜，因此，针对处于工作年龄、健康状况较好的中青年人，可以适当提高其个人支付率，以防范对医疗服务的过度使用。相反，针对退休年龄以上的老年群体，由于其对健康和医疗的需求较大，则应适当降低自付率，以满足其多样化的医疗需求保障。这样，根据居民基本需求以及对风险的规避程度不同，设定差别化的个人负担率，不仅能够制约患者则顺势利用公费医疗“小病大养”、“滥用好药”的道德风险行为，而且可把节约下来的医疗费用以惠泽于需要支付高额医疗费用的老年大病重疾患者，以减轻他们的医疗负担并得到更有效的治疗。
第二，阶梯式医保个人支付率本质上是利用价格歧视改善资源配置提高社会福利的一种市场化手段。一般来说，老年人的收入水平和稳定性都低于在职的中青年人，而医药在其日常支出中所占比重又较大，因此，对医疗服务价格的变动更加敏感，需求的价格弹性相对较大。这样，对医疗服务价格变化不敏感的消费群体(有工作的中青年)制定较高的价格，而对那些对价格变化反应敏感的消费群体(无工作的老人)制定较低的价格，将产生两种效应：从医疗服务产出的角度来看，高弹性市场价格较低产出增加，而低弹性市场价格较高产出减少，即，老年人对医疗服务的购买和消费量增加。从社会福利的角度来看，由于价格歧视把低弹性群体的部分收入再分配给了高弹性群体，此举又具备收入转移效应，能够增加老年人的福利，促进社会公平。
四、动态CGE模型的建构
本文在动态CGE模型基础上增添了“健康”因素，将居民健康状况与有效劳动力供给挂钩，从而将医疗支出和医疗保险与产品生产、要素分配以及价格形成等市场过程联系起来。
(一)居民部门
假设一般居民从20岁起进入市场成为决策者，并于90岁死亡。在给定工资、利率条件下，居民通过选择跨期消费方案以最大化一生效用，那么第i代(出生于第i年)居民毕生的期望效用函数如下[16]：
其中w是有效工资率，r是资本回报率，GT为政府对居民转移支付总量，L为居民数量。
分别表示平均所得税率和社保贡献率。社保帐户由养老和医疗保险构成，因此居民缴纳的社保费用最终将分配为这两种用途；ps代表人均养老保险福利金，(1-ф)h代表医疗支出中由公共医疗保险覆盖的部分，ф表示医疗支出中由居民自身承担的比重(即下文提到的医保共付率或自付率)。以上预算约束强调，居民第t年的财富等于上一年财富本息和、交纳水费后的工资资本收入、政府福利、养老保险金、医疗保险金的总和减去当年消费。
第t年里第i代居民的有效劳动供给函数如下[17]：
(二)生产部门
企业的目标是最大化利润，其生产函数采取CES形式[18]：
(三)政府部门
社保基金模型依据
。假设政府拥有一个一般账户和一个社会保险帐户。一般账户支出包括政府的公共消费、投资、债务利息、对居民转移支付与对社保基金的转移支付，资金来自税收。社保账户包括公共养老金和公共医疗保险，定义政府对社保基金转移支付金额与社会保险金总额之比为μ，那么其余1-μ由居民和企业缴纳。因此，政府需要满足预算约束：
在以上整个模型系统中，除了求解基本内生变量如y、x、p、w、r等，社保缴费率和所得税率也需要内生化以满足约束及均衡条件。
本研究采用等价性变化EV作为居民福利测度指标，居民效用同时取决于私人消费和政府公共消费，尤其是当包括医疗卫生在内公共产品供给变化时，居民福利也会受到影响。假设政府对j产品的购买量
，则EV为[20]：
五、政策实验情景设置
作为政策实验的比较参照(benchmark)，基准情景(Baseline Scenario)假设政府延续现有的公共支出方案和社会保险制度、没有任何改革或政策调整。与之相对，改革情景(Reform Scenario)依据居民年龄施行阶梯式医保个人负担率(即模型中的参数ф)。其中在改革情景下将实施如下两种政策模拟。
政策实验1：在阶梯制共同支付率下，居民将节省的医疗支出用于资本积累。
图2 中国医疗支出增长情况
资料来源：历年《中国统计年鉴》，《中国卫生统计年鉴》。
自1998年建立适应市场经济的新型社会医疗保险制度以来，中国的社会医疗支出绝对量呈指数上升，增长率从总体来看也在不断提高(图2)，而老龄化速度的加快无疑将加剧此趋势；避免国家医疗费用飙升，将是未来社会经济发展面临的严峻问题。根据年龄划分，人均医疗消费曲线的形状类似U型[21](如图3)——儿童和老年的平均医疗消费高于中青年，且70岁以上老年人占总医疗费用比例最大。因此，为满足居民差异化的健康需求、同时降低不必要的过度医疗消费，可以对不同年龄组设定不同的医保共同支付率。
按照目前现实的医保报销标准，从起付标准到3万元的费用，个人支付15%；3万元到4万元，个人支付10%；超过4万元到最高支付限额，个人只要支付5%；退休人员个人支付的比例是在职职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。这样来看，收入较低的老年人的自付比相对在职居民略高，显得不太合理。根据现有研究，医疗支出中的个人支付比率的最优值约为25%左右[22][23][24]，如果采用阶梯式自付率——令20—60岁居民自己承担35%，60—65岁承担20%，65—75岁承担10%，75岁以上仅需承相5%.这样整体平均值基本接近合理水平。
图3 中国医疗费用支出的年龄差异
资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。
随着个人医保负担额增加，部分居民可能降低医疗支出，如果这部分节省下的资金直接进入储蓄账户并加速资本积累，将对经济增长和福利产生何种影响？这是实验1想要探寻的问题。
政策实验2：在阶梯制共付率下，居民将节省的支出用于支持政府扩张公共卫生投入。
医疗需求飞速升高的同时，国家医疗投入却并未同步跟上。表1展示了2001-2011年间政府财政对医疗卫生的投入情况，虽然10年内公共医疗卫生支出增长了近10倍，但是在财政支出总额与GDP中仍然只占很小的比例；在2012年，据财政部发布的《2012年公共财政收支情况》，医疗卫生支出6367亿元仅占GDP的1.35%。医疗费政府负担率为17%，仅为实行商业保险的美国政府的1/3，更是远远低于实行社会医疗保险的德国和国家医疗保险的英国。因此，更有必要节约不必要的医疗开支，合理利用医疗保险基金。
在阶梯式医保共付率下，居民将节省一部分医疗支出，如果政府能够利用这一部分资金投资公共卫生事业，更多承担起发展预防保健和公共卫生事业发展的主要责任，提高群众的健康基础，将重心由病后治疗转到预防，是否能在老龄化深入的时代进一步降低医保基金的负担呢？这是实验2想要回答的问题。
六、数据及假设
由于部分数据的可得年限，本文预测的时间区间为2011-2050年，其间人口变动趋势如表2[25]：
此外，针对预测区间的政府预算情况进行如下假设：
1.1998-2012年间政府债务占GDP比重的平均增长率约为5%，因此假设2013年的公共债务指数同样增长5%；
2.假设2013年以后公共债务指数增长率逐年降低0.5%，直至2020年；
3.2020年后公共债务占GDP比重保持稳定。
社会保险体系包含公共养老金和公共医疗保险，社保缴费率(贡献率)τs为公共医疗和养老保险缴费率之和，主要数据来自国民经济核算体系(System of national accounts，SNA)。国家统计局于2002年制定了《中国国民经济核算体系(2002)》，最近的一次更新是根据2008年SNA完成了对国民经济核算体系的修订和重大改进，尤其在社会保障缴款分类上发生了变化，将其主要按养老金和非养老金进行分类[26]。从SNA中可获得相关信息，包括政府一般账户对社保基金的转移支付金额、公共社保基金占总量比重，以及养老金替代率η，等。
在模型中，社会养老保险金总额是给定的外生变量，2012年之前的实际数据可从历年《中国统计年鉴》获得，2012年以后，假设养老金替代率以及公共养老金与GDP之比保持2012年的水平不变。
2012年以前各年人均医疗消费支出h来自World Bank Database，在保持图3所示年龄支出结构不变的前提下，利用ARIMA模型对2012年后h的变动趋势进行预测。对于我国，合理的医保个人支付比例φ约为25%左右，同样假设这一比率在预测期间保持不变。除此以外，本文还假设未来平均所得税率
同样维持在2012年水平。
七、模拟结果：医保改革的增长和福利效应
基于上一节的假设，基准情景下主要指标的预测结果见表3。随着老龄化的深化，人均医疗消费支出越来越高；如果将社会养老金支付额和医保支付总额之和占GDP比重定义为社会保障负担比例，那么这一指标呈不断提升的趋势。2012年以后，医疗保险支出将每10年增长1%，到2050年社会保障负担整体比重几乎在2010年的基础上翻倍。2011和2012两年的指标预测值与可得的实际值比较接近，说明模型具有一定准确性。
(一)政策实验1模拟结果
在以上基准情景模拟中，人口结构的变化导致未来50年内社会医疗保险成本迅速增加，同时居民医疗支出自付率相对降低，那么，医保共付率的阶梯制改革能否缓冲老龄化带来的负面冲击呢？图4(带有圆点和三角标志的曲线)展示出，由于阶梯式共同支付率意味着增加了20—60岁居民的医疗成本，从而降低其医疗服务需求，改革情景下各年的人均医疗支出hi均将低于基准情景，尽管hi增长速度并未明显下降。同时，与基准情景相比，社会医疗保险金的支付总额减小，居民社保缴费率、社保负担比重下降，以及平均所得税率也稍有降低(见图5)。
图4 各情境下人均医疗支出增长路径
由于占人口总量60%以上的劳动人口需要更多地为看病吃药埋单，一定的收入和福利损失在所难免。但是，积极的方面是，由于医疗保险对风险的分散程度降低，中青年居民会尽可能减少居民去医院看病的频率、削减当前不必要的医药花费、为年老后应对健康风险和医疗保健需求进行储蓄。储蓄率的提高意味着更高的投资和国民收入，从图5可以看出阶梯式共付率在2030年之前对经济增长的刺激作用，虽然这种增长效应会随着时间慢慢减弱，但是仍旧对各个世代福利都有积极影响(见图6灰色条柱)，图6计算了改革前与2015年后居民的等价性变化EV(Equivalent variation)，横轴代表居民出生年份即世代。可以看出，各代居民的福利改善规模从10万到800万不等，且老年居民由于医疗支出的相对降低而得到更多的收益，其中，65—75岁居民福利增长最大。
图5 政策实验模拟结果
图6 改革情景下以EV衡量的福利效应(以2015年为例，单位：万元)
注释：1930—85岁以上，1940—75-85岁，1950—65-75岁，1955—60-65岁，1960—55-60岁，1965—50-55岁，1970—45-50岁，1975—40-45岁1980—35-40岁，1985—30-35岁，1990—25-30岁，1995—20-25岁。
以上结果证明，在阶梯式共同支付率下，储蓄投资的正面效应超过个人支出提高带来的负面效应，因此，这项改革措施最终将增加国家GDP，提高居民福利水平。不仅如此，还具有以下意义：
首先，有助于遏制患者的过度及诱致需求，降低医疗服务成本。由于医疗保险的存在，患者只需支付医疗费用的一部分，那么，理性经济人将比完全由自己支付医疗费用时消费更多的医疗服务，引起居民过度使用医疗服务资源的道德风险。阶梯式共同支付率提高了20—60岁年龄段健康状况较好人群的医疗自付比重，诱使其避免在并不紧要的时候过度耗费和透支医疗保险基金，以便将资源集中起来转移到最需要的时候和转移给最需要的人，通过这种转移来分散人们患病时入不敷出的财务风险，提高社会福利。
第二，能够应对人口结构变化和退休人数增加对医疗保险资金筹集制度的压力和挑战。人口老龄化增加了慢性病患病率和老年护理需求，扩大了社会医疗保险金数额，为了缓解资金可持续性压力，提高在职居民的自身负担率是不可规避的趋势。
第三，提高了医疗保障体系的多层次性。美国和日本对于高龄居民都有特殊的医疗优惠制度，而中国对于老年人的医疗保障体系还比较单一，所以应当借鉴发达国家，建立针对不同年龄层次人群设计医疗保险，特别减免65岁和75岁以上老年人的保险费或医疗费用，以减轻老年人的负担，保障老龄人口的医疗服务权利。
(二)政策实验2模拟结果
在上一节，改革情景下居民减少的医疗花费被完全用于储蓄，从而加速了资本积累和经济增长。本节考虑另一种可能——假设这一部分资金以税收形式上交政府、完全用于增加公共卫生和疾病预防的财政投入，通过加强预防性卫生服务以达到进一步降低居民医疗成本的目的。这样，每一年居民的医疗支出降低总额将作为政府公共卫生Gm的外生注入，在各产业之间的投入产出联系的传导作用下，2012-2050年间各个变量的年均变动率如下：
首先，与公共卫生投资最相关的医药产品、医疗器械的需求各上升了6.4%和2.7%。随着需求扩张，医疗服务、药品、医疗器材的价格略有上升，又导致医疗服务供给规模下降了0.9%。
根据公式(2)和(3)，公共卫生的加强带动健康指数HC上升2.37%、降低了劳动不参与率η、增加了有效劳动供给LE，不仅使整个经济的总产出水平增加1.04%，而且改变了要素回报率：工资率和资本回报率各上升0.42%和0.25%。随着居民工资和资本收入的提升，政府税收收入增加0.51个百分点，为了保持预算约束平衡，需要增加对居民转移支付0.27个百分点。最终，居民的平均收入水平提高约0.61%：20—60岁居民70%的收入增加得益于有效劳动禀赋和劳动报酬率的提高，而60岁以上居民收入增加中超过50%的部分是来自政府津贴与资本收益的提高。
再看福利度量指标EV(见图6斜纹条柱)。以2015年为例，随着包括医疗服务在内的公共产品供给的增加，老年人和工龄人口的福利各上升到6647万元和7364万元，社会总体福利水平提高约为1.4亿元。由于卫生和疾病预防公共支出的增长，居民人均医疗支出hi在之前下降的基础上进一步向下移动(图4带方块标志的曲线)；卫生公共产品供给的增长使得私人医疗支出长期保持在稳定的低水平，直至2040年后才开始呈现上升趋势。
综上所述，阶梯式医保个人支付率的实施，使合理分配和利用有限的医保资金成为可能，实现了从“过度”、“浪费”并存到“有的放矢”、“重点突出”，而这个重点无疑是公共卫生。因此，政府如果有多余的资金，应承担起建立覆盖城乡的公共卫生体系的责任，通过各种措施预防疾病，并尽可能使疾病在初发阶段得到有效控制，尤其是个人常见病、传染性疾病。适当将财政投入重心从“大病统筹”转移到重视预防保健，例如，提高民众健身意识，鼓励居民定期体检，提供定期防疫服务，是控制重大疾病发生和发展的最有效方法，既能降低某些疾病的患病率和死亡率，提高民众的生活质量及人力资本素质，有助于解决民生问题，同时也解决了中国现阶段医保面临的资金问题：国家尚不富裕，从源头上控制疾病，可以减少医疗支出，遏制医疗费用的上涨，降低医保体系的负担和压力。
本文在动态CGE框架下，进行了实行阶梯式医保个人负担率的改革实验，考察这项措施对经济增长和居民福利的影响。模拟情景和外生变量的设置反映了国家人口特征、老龄化趋势，以及社会经济焦点，以求为现实中的医保调整和改革提供参考体系。
阶梯式医保共同支付率的实施方式为，60岁以下、60—65岁、65—75岁、75岁以上居民的医药支出自付比率分别设定为35%、20%、10%和5%。模拟结果显示，随着工龄人口的医疗成本的增加，人均医疗支出有所下降，减轻了社会保障和个人税收负担，对于缓解老龄化对社会医疗保险施加的资金压力具有一定的积极意义。另一方面，也通过鼓励私人储蓄进而提高经济增长率、改善福利水平。由于这项政策促进有限的社会医疗资源从中青年向老年居民转移，因此对作为低收入群体的年长居民更有利，也能够在一定程度上改善社会的公平度。
阶梯式医保共同支付率的实行还能够提升资金利用的合理化程度。如果居民节省下不必要不合理的医疗开支，将多余的资金支持政府提供公共卫生服务，将提升劳动者的健康状况，增加有效劳动供给，提高工资率和资本回报率，增加居民的要素收入。同时，由于总产出的扩张，政府税收收入增加，便会加大对居民转移支付的力度。这样，居民的综合收入水平——劳动报酬、资本回报、政府转移支付，终将得以提升。而随着居民健康条件的改善，私人医疗支出将在相当长的时间内稳定在较低水平，大大减轻未来老龄化深入给医保制度带来的负担。
最后需要指出，本研究模型考虑的是经济意义上的“个人支付率”，也就是某一年龄组居民个人医疗支出与总花费之比，只是一个总量上的抽象概念。在具体实施时，需要根据居民的年龄、就诊形式、疾病种类和病期等情况，精确地制定报销起付线、报销比例、统筹支付最高限额等相关制度，确保居民的实际支付额与理论上的阶梯式支付比重相一致。以上措施可以由卫生、医保、财政等相关部门，医院等医疗机构，甚至可以利用商业保险公司的精算技术，共同调研协商制定。
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