解放军第251医院 河南焦作 454150
【摘 要】探讨化疗间歇期PICC 带管出院患者指导对策。目前PICC 患者带管回家导管维护与指导成为很突出的问题，原因与医院和护理人员重视程度不够、健康教育手段简单粗糙等有关，本文通过对置管常见并发症、发生原因及护理对策的探讨，增强院外患者导管依存性，预防并发症发生，提高导管使用率，提高患者的满意度。
【关键词】探讨；PICC；出院指导
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0722-02
外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）技术已经在临床广泛应用，PICC是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉的导管［1］。由于它不限制患者日常活动、操作简单、穿刺成功率高、安全、并发症少、能够安全输注刺激性药物、留置时间长，保护患者血管，避免了因治疗需要而进行的反复静脉穿刺，减轻患者痛苦，降低护理工作量等优点，成为肿瘤化疗及长期大量输液患者首选建立静脉通道的方法［2］。随着置管患者的日益增多，因治疗间隙期（带管出院）患者期间所发生不同程度并发症，直接影响PICC的使用寿命及患者治疗效果［3］，加强患者化疗间歇期PICC 带管出院指导已成为很突出的问题，可预防并发症发生，提高导管使用率，现探讨如下：
1 PICC 置管患者出院带管常见并发症
1.1穿刺点渗血 因化疗药物毒副作用致骨髓功能抑制，致血小板低下；穿刺部位于肘正中，肢体活动过频致穿刺点活动过度；患者出现频繁咳嗽。主要表现为穿刺部位可见少量或间断出血。
1.2导管堵塞 导管扭曲打折变形，血液处于高凝状态；封管不正确，不及时导致血液出现返流。
1.3静脉炎 导管型号与血管不适宜；患者精神紧张，造成血缩致痉挛引起机械性静脉炎；带管期间穿刺部位活动频繁，导致肌肉挤压穿刺血管，发生摩擦，血管内膜受损；局部受压，血流慢，形成血栓［4］。
1.4穿刺点感染 未进行严格无菌操作，消毒不彻底，机体抵抗力低下，局部有汗液或渗血，贴膜松动未进行及时处理，使局部感染。
1.5导管脱出 由于贴膜固定不当、不牢固或过度牵拉导管致使脱出；肢体活动频繁或有汗液、血液渗出导致贴膜不牢固而脱出；患者缺乏导管保护意识，不慎自行拔管；患者神志不清，家属缺乏导管保护意识，不慎拔管［5］。
2 PICC 置管患者出院带管并发症发生原因
2.1 健康教育效果不理想 虽然在出院前进行反复演示和实际操作练习，但患者及家属的素质与文化程度参差不齐，患者自身知识缺乏 ，加之教育不够深入、不够系统和患者及家属的接受能力有限， 也缺乏相关的医学常识， 导致出院后不按时换药和冲管，不能正确进行导管维护，以致各种并发症的发生。
2.2 依从性不高 患者是否依从医嘱换药和冲管是影响PICC导管相关并发症的重要因素［6］。因为癌症患者出院后身体仍虚弱，缺乏护理人员的督导，导管维护依从性不高。
2.3 对首诊置管医院依赖性强，大部分患者对出院后导管的自我管理存在顾虑， 宁愿花费大量人力、财力、物力选择返回首诊医院进行导管维护，患者家属对医院有较大的依赖性［7］。
2.4 社会支持系统不完善 目前我国大多数医院未开展PICC置管技术，由其县级医院，社区护理体系也不完善，长期留置PICC 导管的患者出院休养期每周维护导管1 次存在着严重困扰，相当部分的患者有家庭及社区护理的需求［7］。
3 对策：
3.1 加强患者及家属健康教育，提高自我护理能力。
3.1.1指导PICC 置管患者日常生活护理宣教可从事一般性的日常活动、家务劳动，手臂可做弯曲、伸展、握拳等活动，但需避免置管侧手臂提过重物品，做引体向上、托举重物等，以防导管移位和脱落； 避免带管手臂旋转活动，如游泳、打球等；避免重力撞击带管部位； 避免置管手臂测量血压； 避免盆浴、泡浴，但可以淋浴，淋浴前可用干毛巾包裹再用保鲜膜包裹保护，淋浴后尽快用干毛巾擦干并检查敷料。
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3.1.2 告知患者注意保持穿刺部位清洁干燥，不擅自撕下贴膜，定时做好PICC 维护，一般最长7 d 需更换敷贴和肝素帽1 次，冲洗导管1 次，根据季节变化必要时每周更换2 次，发现贴膜有潮湿、卷边及污染或其他应急情况应及时来维护，也可交代患者在该换膜的前1 d 淋浴，以便受潮湿污染及不必要的浪费，在睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体致血液缓流而导致胳膊肿胀［8］。
3.1.3 指导PICC 置管患者在家期间学会自我观察，观察PICC 导管是否固定妥当，在穿脱衣物时需小心避免意外拔管。指导患者根据手臂的粗细选用弹力网状绷带或弹力袜对置管处加固保护，松紧度以能插入两指为宜，使导管留置更为安全、有效。同时观察有无手臂肿胀，学会测量臂围，1次/d 做好记录。观察穿刺点有无渗血、穿刺点上方有无疼痛发红，贴膜处有无过敏或松动脱落等，若出现以上情况都应及时就诊。
3.1.4告知患者出院后如必须输液，应避免输入丙球、白蛋白、脂肪乳剂、二性霉素B，以上药液比普通药液堵管发生率高［9］，避免从导管中抽血做血常规及生化检查。
3.2 PICC 维护手册的应用 解除了患者出院后居家护理中对PICC 维护和安全问题， 保证了导管的安全性和治疗的完整性。通过发放PICC 护理手册提示患者定期来医院进行导管维护［10］。手册内容有患者的姓名、年龄、置管日期、皮肤颜色、置管深度、外露长度、臂围、每分钟滴速、更换贴膜日期、正压封管时间、治疗间歇期。护理手册背面有温馨提示、护士站的联系方式、告知患者带管回家的注意事项［11］。研究显示PICC 护理手册的应用体现了护理工作的连续性， 患者对PICC 相关知识掌握程度明显提高， 有效地延长了PICC 置管的时间。
3.3 增强家属参与的依从性，由家属参与的模式解决这一问题。由于有些患者住在较偏远的农村，往往使患者放弃置管或拔管，针对此类患者护士主张家属在患者住院期间由护士督导独立完成维护2 次［12］。责任护士按规定的“PICC 置管后居家护理指导流程”进行针对性的健康教育，包括知识掌握程度、无菌物品的应用及无菌观念的重要性［13］， 使患者及家属能完全掌握此项技术，并通过护士检验，提高PICC 患者的自我护理的能力，减少每周维护不便而被迫返院和拔管的情况发生。
3.4 科室电话随访 要求患者住院期间的责任护士每周1 次与患者进行电话联系，了解导管维护情况，督促患者按时换药和冲管，并留下联系电话，使患者遇到问题及时联系给予解决，还可与患者当地医院进行联系，为患者维护解决后顾之忧。有条件的患者可每隔时间返回置管的医院，护士根据其导管的现状评估其院外的维护质量，告知患者注意事项及建议，以确保PICC 导管的顺利留置。
3.5 建立置管档案 根据患者的家庭状况、心理状态、病情以及并发症，对PICC 置管术后存在和潜在的护理问题，制定出预见性的详细周密的个案家庭护理计划，由主管护士发放长期护理手册、交待注意事项，内容包括回家自行需要做的各项操作步骤及程序。定人、定期跟踪随访。建立电话随访制度，帮助患者解决实际遇到的问题，减少因维护不当而产生的并发症，提高护理工作满意度［14］。
4 讨论
肿瘤患者PICC 置管后可反复应用，减轻痛苦，保证化疗药物的输入及疗程的连续性，减少化疗药物外渗的损害，诸多优点使之在临床广泛应用。其为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，减轻了患者因反复穿刺引起的痛苦，减少了静脉炎及药物外渗的发生，保护了外周静脉。加强化疗间歇期PICC 带管出院患者的指导，可以提高患者对PICC 置管的认识，提高患者的依从性，延长PICC 留置时间，以达到PICC 置管安全使用的效果，使患者的治疗得到有效的保障，从而提高患者的满意度。
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论文作者:张秀坤,张娜 冀小妍
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
标签：患者论文; 导管论文; 并发症论文; 静脉论文; 家属论文; 发生论文; 护士论文; 《中医学报》2015年7月论文;