胆囊癌扩大根治术的意义和评价论文_王锦 崔永红

王锦 崔永红

内蒙古包头市蒙医中医医院外科 内蒙古包头014060

【摘要】目的：对胆囊癌扩大根治术的治疗效果进行研究。方法：对2011年5月~2012年5月笔者进行手术治疗的12例不同部位的胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：进行胆囊及脏脏方叶切除的10例患者，平均存活38年。2例颈部肿瘤患者在术后的20个月和38个月分别死亡，都是表现为肝内转移，多系统和器官衰竭。结论：对胆囊癌手术方式进行规范，使其符合肿瘤根治切除的手术原则，有助于保证手术的治疗效果。

【关键词】胆囊癌；手术治疗；疗效

【中图分类号】R978【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0482-02

在胆道系统中，胆囊癌是常见的肿瘤之一，居于消化道肿瘤第五位，多见于老年女性。近些年来，其发生的越来越多。主要临床表现同胆石症和急慢性胆囊炎相似，典型特点不明显，这使得早期难以诊断，多在中晚期才能发现，常出现的症状有淋巴结转移和肝脏浸润，邻近脏器比如胰腺、肝门部胆管和胃肠道容易被累及，有的还会出现远端胆管侵犯［1］。该病恶化的较快，2/3病人没能够进行根治性手术，手术后效果交叉，存活5年的几率仅仅为5％。但是，目前治疗胆囊癌的唯一有效手段仍然是外科手术，而尽可能早的确诊，并采取合理有效的外科治疗方法是治疗胆囊癌的可行途径［2］。自2011年5月~2012年5月，笔者对12例患者进行了手术治疗，术中表现各异，手术方式也有所差别。现报告如下。

1资料与方法

11一般资料：自2011年5月~2012年5月笔者对12例患者进行了手术治疗，患者胆囊癌位置各部相同，男7例，女5例，平均年龄578岁。

12方法：在进行10胆囊癌及肝脏手术时，最好是以右侧舌形切口入腹腔暴露。经过探查，要先将肝肾韧带、游离肝结肠韧带以及右三角韧带、冠状韧带等进行游离，一直到下腔静脉右缘，使右肝充分游离，以便切肝出血时左手能够握住肝脏，这样方便缝合止血。胆总管下方自下而上锐性剥离肝十二指肠韧带前层，使得肝动脉、胆总管、门静脉等暴露，对淋巴结进行清扫；在距离胆总管05 cm处，将胆囊管及胆囊动脉离断，在肝动脉右支、门静脉右支暴露后，用电刀在其外侧将胆囊内侧与肝门区充分连接，并完全游离，整体肝脏、胆囊边缘25 cm处用电刀划一痕线；用Pringle法阻断肝门，用钳夹法整体切除肝脏Ⅳ、Ⅴ段及胆囊，断面缝扎以防止出血及胆瘘。

13胆囊颈部癌向上容易侵入汇管区和肝门；向下容易侵入胰腺、胆总管和十二指肠，而且淋巴结易转移，所以最难进行手术。2例患者开腹后肝十二指肠韧带为冻结状，进行了勉强解剖，T管外引流。1例从右侧舌形切口入腹腔，肿瘤向上侵入肝门和汇管区，向下侵入到十二指肠，在距胆囊缘2 cm处，将浸润肝脏及胆囊切除，到胆总管后向上锐性游离到左右肝管汇合处下方1 cm，将肝管切断，然后向下游离，将门静脉之间的淋巴结清扫掉；Kocher切口切开十二指肠侧腹膜，清扫融合淋巴结；将远端半胃离断，向右向下分离，清扫淋巴结。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将胃十二指肠动脉分离结扎；将胰腺颈部切断，分离钩突，将胆管、胆囊、十二指肠、部分空肠、远端半胃、胰头等切除；Child法重建消化道，用16#胶管插到胆肠吻合处，从小肠内引出体外以阻止吻合口狭窄及肿瘤复发致吻合口梗阻。

2结果

进行胆囊及脏脏方叶切除的10例患者，平均存活38年。2例颈部肿瘤患者在术后的20个月和38个月分别死亡，都是表现为肝内转移，多系统和器官衰竭。

3讨论

胆囊癌在消化道肿瘤中发病率占据第五位，在胆道肿瘤中为第一位，占胆道手术的2%~5%。早期难以诊断，所以80%为晚期胆囊癌，67%为V期，存活5年的几率为5%，平均病程5~8个月。进行扩大切除手术后，疗效有显著提升，据报道显示进行扩大切除术后5年存活率为50·7%，而进行保守治疗，5年存活率仅为62%［3］。

胆囊发癌危险因素：胆囊癌早期症状同胆囊结石及胆囊炎相类似，难以区分，严重影响了早期确诊，对胆囊癌的高危病因进行了解，便于及早发现胆囊癌。同无结石相比，有结石的胆囊发癌率要高7倍；同1 cm左右结石相比，>3cm的结石发癌危险性大10倍。发癌的危险因素之一为胆囊息肉>1cm、无蒂，胆囊腺棘增生在底部，直径1~2 cm，如有中心小溃疡，会发生恶变；22%患者瓷样胆囊完全钙化，42%不完全钙化；发生胆胰管合流异常胆囊癌的有178%，而且多为胰管汇入胆管型，有408~636%胆管不扩张，而且提前十年发生；40~60%的原发性硬化性胆管炎合并的胆囊息肉伴有胆囊癌或癌变；同普通的胆囊炎相比，伤寒带菌者的胆囊炎发生胆囊癌的概率高6倍；胆囊腺瘤，特别是乳头性为癌前期病变。

胆囊癌扩大根治术可以将部分患者的生存率提高，然而操作难度较大，并发症较多，存在一定风险，所以要在充分考虑患者身体状况和病情程度、医疗条件以及该手术能否实现局部无癌残等因素的基础上，选择性的采取扩大根治术［4］。切除肿瘤局部侵犯器官并不是扩大根治术的困难之处，而是受累淋巴结的彻底性清扫。就算肿瘤整块得以切除，也没有癌残留，但是如果发生远处淋巴结转移，也不能称之为根治术，所以在根治术中十分有必要进行淋巴结活检。如果患者已经出现n3、n4淋巴结转移或者手术无法将肿瘤完全切除，进行手术的必要性不大；在进行根治切除前，要进行主动脉旁淋巴结冰冻活检，如果患者阴性、无远处转移，就应当积极进行胆囊癌扩大根治术。

胆囊癌手术切除率不断提高，外科治疗经验也不断积累，这使得该手术所应遵循的肿瘤外科原则，越来越受到重视。根据文献报道和笔者的个人经验来分析，类似于胆囊癌手术的高难度手术的成功，不仅同病人的身体状况、病情程度有关，还同外科医师的临床经验和技能紧密相关；在临床中存在着，本来可以根治病人的机会，但是由于手术上的失利，导致难以再纠正的局面出现的情况。在同一手术者进行不同手术时，在根治性切除率、远期存活率方面都有着显著差异，所以就有必要对胆囊癌手术方式作出规范性要求，使其遵循肿瘤根治切除的手术原则，这样有助于保证手术的治疗效果。

参考文献

［1］刘颖斌,刘付宝,彭淑牖.胆囊癌扩大根治术范围、术式选择及评价［J］. 实用肿瘤杂志，2005(01):7172

［2］窦科峰,陶开山.胆囊癌扩大根治的联合脏器切除问题［J］. 中国实用外科杂志，2005(08):153154

［3］徐向辉,陈锦鹏,龚卫东.扩大根治术治疗晚期胆囊癌17例分析［J］. 交通医学，2008(04):263264

［4］别平,何宇.规范的胆囊癌根治术［J］. 中国实用外科杂志，2011(03):7778

论文作者:王锦 崔永红

论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿

论文发表时间:2014-3-21

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