黑龙江省佳木斯市中心医院 154002
摘要：慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，患者出现血磷、血钙水平的异常，导致患者出现骨关节的相关症状，并使得患者发生心血管病的风险明显的增加。因此，采取适当、有效的治疗措施非常重要，哭明显的提高患者的生活质量，降低死亡率的发生。
关键词：慢性肾脏病；矿物质；骨代谢紊乱；治疗；进展
慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD）指的是由于长期的慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，导致患者发生心血管、肾性骨营养不良等严重的并发症，明显的增加了CRF的患病率以及死亡率。CKD-MBD一般具有以下一项或多项表现：机体钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）以及维生素D的代谢异常；存在有骨的转化、容量、矿化、线性生长或者是强度的异常；血管或软组织发生异位钙化等。高磷血症、钙磷乘积的增高以及甲状旁腺功能亢进均可以显著的增加血管钙化和心血管事件的危险性。因此，采取及时、有效的治疗措施，对于减少患病率以及死亡率有着十分重要的临床意义。本文将慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗方法进行综述如下。
1.高磷血症的治疗
要预防和治疗患者的高磷血症，首先要限制饮食中磷的摄入，从源头上减少体内血磷的含量。为了避免营养不良，透析病人蛋白摄入应达到1.2 g/（kg.d），大约每天摄入磷800～1000mg。如果患者在服用骨化三醇，会导致肠道磷的吸收明显的增加，因此，从饮食上限制磷的摄入不容易被患者所掌握。大部分的患者需要口服磷结合剂来降低机体的血磷水平。临床试验表明，磷结合剂可以使得机体的血磷水平得到有效的降低，使得骨病和组织钙化的预后得到明显的改善，不含钙的磷结合剂在降低全因死亡和心血管终点事件方面要明显的优于磷结合剂。然而，长期服用含钙磷结合剂会使得高钙血症的发生率、冠脉、心瓣膜、软组织等的钙化明显的增加，患者发生心血管病导致死亡的几率增加；而且，在同时服用骨化三醇时，或者应用高钙透析液进行透析时，会导致PTH受到过度的抑制，导致无动力骨病的发生。在患有高钙血症、连续两次检查PTH水平较低以及血管或软组织钙化的情况下，不应使用钙剂。
2.低钙血症的治疗
由于摄入的钙不足，慢性肾衰竭患者产生1-α羟化酶减少，引起l，25-二羟胆钙化醇的缺乏，导致患者发生低钙血症。根据K/DOQI的指南建议，PTH的目标范围为150～300pg/mL。1，25（OH）2D3能够明显的抑制PTH的分泌，使得甲状旁腺细胞的增殖直接或间接的受到抑制。然而，1，25（OH）2D3有可能会使得高钙血症和高磷血症的风险明显的增加，使得患者必须减量甚至停药。近年来，帕立骨化醇、马沙骨化醇、度骨化醇以及氟骨三醇等新的维生素D类似物进入临床的应用。维生素D类似物可以直接作用于心血管系统，使得心血管事件发生的危险显著的降低，明显的改善患者的预后。
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3.继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
CKD患者，尤其是当GFR水平在6OmL/min-1.73m2时会发生甲状旁腺的继发性增生，导致机体PTH水平的升高。机体缺乏低钙血症和（或）1，25（OH）2D3是导致发生甲状旁腺功能障碍的主要原因。临床治疗应以抑制甲状旁腺激素的合成、分泌，并抑制甲状旁腺腺体的增生为目的。降低血磷水平、调整血钙水平以及服用1，25（OH）2D3均能够有效的抑制甲状旁腺分泌PTH，可以取得比较满意的治疗效果。当CKD疾病末期，甲状旁腺病理上出现瘤样增生组织，该细胞分泌PTH不受血钙浓度的调节，因此，单纯应用药物治疗的效果不十分理想甚至无效。当采用药物治疗的效果不佳，患者伴有高钙磷血症、异位钙化以及甲状旁腺结节性增生时，必须采用手术进行治疗。甲状旁腺全切加前臂移植术是临床常用的手术方式。
4.透析清除
临床研究表明，采用隔日长时或每日透析可以将体内更多的血磷有效的清除，维持正常的血磷水平，有时可以不必使用磷结合剂。不同的透析模式对磷的清除率各有不同：普通血液透析仅能清除大约900mg的磷；血液透析滤过能使清除的血磷增加到1030～1700mg。有试验显示，在血液透析开始2h后，血磷浓度几乎降至透析前的1/2，再进行透析时，血磷水平的下降不明显，当透析结束后，血磷水平又会迅速的反弹。每日透析收入能够有效的降低血磷水平，但由于费用较高，不能够在临床普遍开展。
5.中医药治疗
中医虽然满意针对CKD的具体病名，但却对肾与骨的关系早有较为详细的认识。中医认为，本病可归于中医“骨痿”、“骨痹”等范畴。肾乃先天之本，需要后天充养，脾胃虚弱是本病的基本病机，治疗原则应在消除原发病原因之外，本着健脾益气、调理饮食、控制磷的摄入的原则进行治疗。对于含磷较多的食物要尽量减少摄入，比如肉松、动物内脏、脑类以及骨髓等；含钙高的食物，比如鳖甲、牡蛎等，可炖服以补钙降磷；炖汤时，可加进益气健脾的药物，如人参、黄芪、白术、茯苓、淮山以及薏苡仁等；也可以加进补肾摄精的药物，比如鹿茸、枸杞子、芡实、莲子、黄精以及冬虫夏草等。
6.结语
临床应以降低高磷血症、维持正常血钙水平、控制继发性甲状旁腺功能亢进以及预防和治疗血管钙化为治疗 CKD-MBD的基本原则。但是，疾病的临床进展不同，患者的具体情况也各不相同，对于一个患者来说，可能会同时存在多种情况，治疗起来比较复杂。因此，临床上治疗CKD患者要切实根据患者的具体情况，尽可能的保持合适钙磷代谢，减少继发性甲旁亢、骨骼的损害的发生，防治血管钙化，减少各种并发症的发生，提高患者的生存质量，降低死亡率。
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论文作者:刘光辉
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/6
标签：甲状旁腺论文; 患者论文; 矿物质论文; 血症论文; 水平论文; 发生论文; 肾脏病论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;