何亚芬（安徽淮南新康医院眼科 232000）
【摘要】目的 表面麻醉联合球筋膜囊下麻醉进行小切口非超声乳化技术的可行性，并对其效果进行评价。方法 对133例白内障患者采用倍诺喜表面麻醉联合球筋膜囊下麻醉，施行小切口非超声乳化手术，观察术中麻醉效果及术后视力。结果 麻醉效果满意率为96.25%，基本满意率为3.75%；术后视力>0.5者102眼(76.6%)；术中术后未出现常规麻醉可能出现的局部及全身并发症。结论 采用表面麻醉联合球筋膜囊下麻醉进行小切口非超声乳化技术，应用安全、有效、实用、提高了白内障手术的质量。非常适合基层白内障手术医师推广使用。
【关键词】表面麻醉 眼球筋膜下麻醉 白内障 基层白内障手术
【中图分类号】R779.66 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0119-02
Application of topic anesthesia combined subtenon anesthesia on cataract surgery .HE Ya-fen. XinJi Hospital,Huainan,Anhui 232000,China
【Abstract】Objective To investigate the feasibility and effect of the topic anesthesia combined subtenon anesthesia for small incision non phacoemulsification cataract surgery. Methods 133 cases of cataract patients with topic and subtenon anesthesia received. Results the anesthesia effect of satisfaction rule is 96.25%, the satisfaction of basic rate of is 3.75%; the postoperative visual acuity was better than O.5 in 102 eyes(76.6%); the intraoperative and postoperative complication of conventional anesthesia were not observed. Conclusion the use of topic and subtenon anesthesia is safe, effective, practical, which improves the operation quality. It could be popularized in the primary hospital.
【Key words】 Topic anesthesia Subtenon anesthesia Cataract
表面麻醉联合球筋膜囊下麻醉进行小切口白内障手术。白内障是主要致盲的眼病之一，随着白内障手术技术的日臻完善，手术流程逐渐简化，使手法小切口的白内障手术在基层医院得到了广泛开展，相对而言，传统的球后麻醉并发症较多。我们采取表麻下球筋膜囊下麻醉进行小切口白内障+人工晶体植入，作为内眼手术麻醉方法的一大进展，已逐渐被接受并广泛应用，取得较好的效果。
一 资料和方法
一般资料：白内障133例（133眼），男78例，女55例，年龄38-92岁，其中老年性白内障101例，糖尿病性白内障30例。外伤性白内障3例。术前视力：光感-0.3，均做三大常规，生化全套，乙肝三系，心电图，胸片检查。
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术前准备：视力、裂隙灯、眼压、眼底、A/B超、角膜曲率。采用SRⅡ，SR-T公式计算出所需植入人工晶体的屈光度，术前30min用复方托吡卡胺散瞳，0.5%爱尔凯因滴眼3次，5min一次。术前未使用全身镇痛剂和镇静剂。用2%碘伏冲洗结膜囊，麻醉滴眼20min内开始起效。药物经结膜，角膜，巩膜迅速扩散直接作用于支配神经稳定神经膜。阻断神经兴奋的产生与传导，从而达到良好的表麻作用。但其对眼球运动，眼压控制不良，麻醉的深度和持久性差等特点。
二、手术方法
2.1用开睑器开睑，不做上直肌牵引缝线。显微剪剪开球结膜及其下眼球的筋膜组织，透见巩膜以5ml注射器抽取2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1配比的混合液4ml，用钝圆弯针头从剪切口处向上，鼻上、颞上方进入紧贴的巩膜表面至赤道稍后的眼球筋膜囊下注入麻药1.5-2ml.，在眼科手术显微镜下进行10-1点处做穹窿部为基底结膜瓣，再取上方角膜缘后1.0-1.5mm处，做一长约5mm的板层巩膜切口，呈反眉弓状。板层分离巩膜隧道至角膜缘内1.0-1.5mm的透明角膜处，以穿刺3.0刀自隧道底部刺入前房,穿刺刀穿刺的方向与巩膜平行,前房内注入粘弹剂,利用4?号截囊针头开罐式或环形撕囊,囊口直径约6.0mm左右，然后行水分离，可见金环，用粘弹剂钝性针头拨动晶状体核，使之旋出囊袋入前房，在晶状体核前及核后注入粘弹剂，扩大隧道内切口约7-8mm，使其大于外切口，用注水圈匙伸入晶状体核后，将晶状体核托出。核小的一次性托出，如核较大，则用劈核刀劈成两半，或用剪刀剪成两半后分别娩出。核娩出后，均用注吸针头抽吸残留皮质，向前房和囊袋内注满粘弹剂，将人工晶体植入囊袋内，置换粘弹剂，注水恢复前房检查切口密闭情况，一般不需要缝合，很少密闭状态不佳者。术后结膜下注射地塞米松2毫克+2%利多卡因0.2+庆大霉素2万单位。使水肿而将巩膜切口掩盖，单眼包扎。术中患者均无疼痛，手术顺利完成[1]。
术后第一天滴眼常规，典舒眼水，每日4次，双氯芬酸钠眼水4次/d,金因舒眼水q 2h/d,托吡卡胺眼水散瞳2次/d早晚。术后1d.2d.3d，1周，半月。1月复查。
由于不行上直肌牵引线，多数患者反映几乎在无感知情况下手术就已完成，少数患者植入人工晶体时有微胀感，但术中配合良好，不需加麻药。
三、讨论
麻醉效果直接影响手术过程及手术效果，球后麻醉直接阻滞睫状部后节，麻醉效果确切，时间长，能满足内眼手术的要求，镇痛制动效果良好，但操作复杂，而且并发症多。最常见球后出血，视网膜血管闭塞，上睑下垂，暂时黑蒙或永久性失明。眼压增高，视神经鞘贯穿，心眼反射等[2-3]。严重并发症虽很少发生，但一旦发生，结果将是严重的，上述原因促使眼科医生寻求更安全，更有效的麻醉方法。使表面麻醉+球筋膜囊下麻醉是一种可以应用于眼内手术的安全、有效、简便的方法[4]表面麻醉是10余年来发展起来的内眼手术麻醉方法，自Kershner首先报到表面麻醉下实施白内障超声乳化手术后这一麻醉方法比其独特的安全性，简便性，很快在临床得到普及，表面麻醉消除了球后或球旁注射所引起的并发症，即简化了手术步骤，缩短了手术时间。又可以让患者眼球转动至最佳眼位。获得最佳手术视野，达到最佳手术效果，特别适合作透明角膜切口的超声乳化。多数表面麻醉在滴眼后15-20s产生麻醉效果，维持15-20min，麻醉作用仅限于角膜，结膜，表层巩膜。对眼内虹膜，睫状体无麻醉效果。故应用表面麻醉对术者需有严格的技术要求，必须是有一定的手术经验，并且熟练掌握小切口非超声乳化手术的医生，同时必须掌握适应症的选择[5-8]，对聋哑，儿童（10岁以下）弱智，语言交流障碍，精神高度紧张，眼球震颤的患者均不宜采用表面麻醉，术前向患者交代注意事项，消除恐惧心理，术中良好配合对手术的顺利进行亦很重要[9-10]，近年来报到很多单纯进行表面麻醉下行此手术，部分患者往往有疼痛不适感，术中有的需追加表麻药或球周麻醉。表面麻药的无菌要求高，必须是当天开的。对基层手术量少的地方比较浪费，增加了患者负担，为了便于手术达到理想的无痛苦，在表麻的基础上，如用球筋膜囊下注射2%利多卡因+0.75布比卡因，无痛时间延长，经济方便（眼球筋膜下麻醉显著的特点在于明显减少手术中，手术后并发症的发生。）随时随开，无菌保证。白内障手术时作上直肌牵引缝线者，对手术时间不能控制在20min以内完成，采用表面麻醉联合球筋膜囊下麻醉。简单方便，更安全，更有效，无痛，非常适合基层白内障手术医师。
我们采用钝圆弯针头沿巩膜表面弧度进入赤道部稍后的眼球周围组织，特别是眼球较大，巩膜壁薄的高度近视眼更为安全且注射时无疼痛，麻醉到易扩散球后间隙，总之表面麻醉下手法小切口白内障+人工晶体植入术安全有效。麻醉效果满意。扩大了适应症和简化了手术步骤，避免了球后麻醉的并发症。
爱尔凯因，具有良好的表面穿透作用，药物经结膜，角膜，和巩膜迅速扩散，直接作用于支配神经，稳定神经膜阻断神经兴奋的产生与传导从而达到良好表面麻醉作用，麻醉作用开始迅速，滴眼后1-3min产生作用，维持20-40min,0.5%溶液点眼不产生血管收缩和扩瞳作用。对角膜的毒性亦较小，因此广泛用于眼科作表面麻醉，全身毒性大，一般不作为侵润麻醉，以免过量发生意外。
四、不良反应
1.溶液点眼多数病人主诉有短暂灼热感,闭眼可减轻不适感,并对角膜上皮有轻微损害(点状上皮着色,影响创伤角膜上皮的再生)
2.可发生畏光，流泪，结膜水肿，湿疹，睑炎等过敏反应
3.大剂量可致心脏传导系统中枢神经系统抑制。故眼球穿通伤面积较大较深者本品易被迅速吸收，应慎用以免中毒。
参考文献
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[2] 高磊，陶志刚，王卿等；老年性白内障术中的眼心反应；中华眼科杂志；1997.33.P334.336.
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[6] 谢成益；采用表面麻醉进行晶状体超声乳化的可行性；眼外伤眼病杂志；2007.29 P313-314.
[7] 中华眼外伤职业眼病杂志,2012.3 第3卷第3期 P227-228.
[8] 孙新元，诺彤，表面麻醉在小切口白内障人工晶体植入术在光明行动中的应用.实用临床医学 2010.11 75-76.
[9] 中华眼外伤职业眼病杂志 2012年10月34卷10期796.
[10] 中华眼外伤职业眼病杂志,2012年3月34卷第3期.
论文作者:何亚芬
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
标签：白内障论文; 手术论文; 表面论文; 巩膜论文; 角膜论文; 结膜论文; 筋膜论文; 《医药前沿》2013年11月第32期供稿论文;