（四川大学华西第二医院新生儿科出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川成都 610041）
【摘要】 目的：探讨有创动脉血压监测在超低和极低体重儿中的应用和护理。方法：回顾性分析2014年1月—2015年12月收治的超低体重儿中行有创动脉血压监测16例，评估动脉血压监测情况及并发症的发生。结果：经脐动脉测压10例，经桡动脉测压5例，经足背动脉测压1例,1例出现远端肢体血液循环障碍，其余无并发症发生。结论：有创动脉血压监测的应用，提高了超低体重儿的救治成功率，且并发症少，使用方便，安全可靠，值得临床推广。
【关键词】有创动脉血压监测；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）06-0199-02
有创血压（IBP）是通过动脉穿刺将导管置于被测部位的血管内，通过连接传感器获得血管内实时压力变化的动态波形，得到被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压，以此来评估患儿的循环情况。在超低出生体重儿（出生体重<1000g）的救治过程中，循环系统的支持平衡是救治的重要方面之一，而传统的无创血压袖带监测法由于袖带宽度的限制，测量的准确度偏差较大，因此需要准确的评估循环灌注情况。动脉置管后进行有创动脉血压监测不仅能及时准确的提供重要依据，还能从中采集血气标本，避免反复穿刺，减轻患儿痛苦，减少护士工作量，体现了“Green Baby”的理念。我科使用该方法后，取得了较好的效果，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
我科自2014年1月到2015年12月收治的超低体重儿中进行有创动脉血压监测16例，其中男9例，女7例，胎龄25周～28+1周，出生体重630g～980g，置管时日龄2h～28h，经脐动脉置管后测压10例，经桡动脉置管后测压5例，经足背动脉置管1例。本组病例中有创机械通气11例，无创双水平正压通气5例。置管时间最短8h，最长8d。
1.2 方法
由于超低出生体重儿预计住院时间长，需要较长时间的静脉营养及相关监测，因此，本组患儿中12例行脐动脉及脐静脉置管，2例脐动脉置管失败，5例行外周动脉穿刺，首选桡动脉，足背动脉作为次选。方法与谢晓莉[1]徐慧颖[2]等研究方法一致。
1.3 连接方法
动脉通道建立后，使用肝素液封管。选择带有创动脉血压监测的生命体征监护仪，并准备压力传感器及导联线。使用0.5U/ml的肝素生理盐水彻底排出传感器内气体，连接至动脉通道的正压接头处，肝素生理盐水使用输液泵匀速输入，将测压套件的换能器部分放置于平患儿腋中线第3～4肋间位置。
1.4 测压方法
使用生命体征监护仪进行校零、测压，方法是：将两个三通开关off推向病人端，打开旋钮开关使传感器与大气相同，按压生命体征监护仪“全部归零”，等待近10秒界面显示“0”后关闭旋钮开关，将三通开关off推向注射器方向，使患儿与传感器相通，仪器即进行测压。
1.5 抽血方法
采血时关闭三通管，使用测压套件中注射器回抽，将含肝素液的血液抽出至过采血处，消毒采血模块，使用准备的采血用注射器抽吸至需血量后使用管路中已备的肝素液将回血脉冲式缓慢推入，注意观察局部情况。
2.护理
2.1 排尽导管内空气
残留空气会引起空气栓塞，同时严重影响测压数值。气泡会阻止机械信号的传导，产生衰减的压力波形和错误的读数，即使直径只有1mm的微小气泡就可以产生严重的波形变化，因此“无空气备管”是避免产生错误的最重要措施[3]。本组病例中有2例在初步排气时气泡未排尽导致读数与临床症状严重不符，重新检查排气后正常。1例在更换肝素液及传感器时，与正压接头连接处有一小气泡，导致收缩压偏低，且脉压差仅5mmHg，经反复检查后排除气泡监测显示正常。
2.2 稳妥固定动脉导管
如果置管点位于关节部位可以用小毛巾固定，要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响有创血压的测量。且活动将增加置入导管对血管壁的摩擦及损伤，发生穿刺点渗血及机械性静脉炎等。本组病例中有1例经桡动脉测压的患儿出现穿刺部位渗血，经加压止血后未再出血。
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2.3 保持动脉导管的畅通
为防止导管堵塞，要持续匀速输入肝素盐水冲洗导管，保持测压径路的通畅。严密观察导管连接处有无松动等，观察注射器内有无血凝块的产生等，有血凝块形成时需要抽出，禁止强行推注。本组1例超低出生体重儿经桡动脉置管后，该侧远端出现皮肤颜色逐渐变苍白，皮温降低，考虑为肢端循环不良，经保暖后无改善，于置管后8h拔出动脉导管，拔管后2h内皮肤颜色恢复正常。
2.4 定时校零
以大气压为零点，将换能器置于平腋中线第四肋间进行校零。持续监测时，体位不变时每4～6h校零1次，体位变换时，调整传感器的位置并校零[4]。
2.5 预防感染
冲管液每日更换，传感器使用无菌治疗巾覆盖，每4h更换，每次抽血和冲管严格按照无菌技术操作执行，持续有创动脉测压超过72h者，更换压力传感器系统。外周动脉置管使用无菌透明敷贴固定，定时观察穿刺部位情况。脐动脉置管患儿，将脐导管使用搭桥法固定，暴露脐部，观察局部有无渗血及感染征象。所有置管患儿均为超低体重儿，本为医院感染的高危人员，因此做好保护性隔离，监测生命体征，观察有无感染征象，发现异常积极处理。
3.结果
16例患儿通过进行有创血压监测，及时地让医护人员掌握了患儿的病情动态变化，为救治赢得了时间，除1例出现远端循环障碍后拔管，其余均按计划拔管，未出现导管相关感染等并发症。
4.讨论
超低极低体重儿容易诱发颅内出血，应让他们保持安静，而无创血压监测时袖带的充气及操作者的刺激都会造成不良影响。血压袖带的宽窄、患儿的肢体循环情况、是否安静都将直接影响血压的测量值。血压是生命体征中重要的指标之一，而监测血压、抗休克也是疾病救治的关键。超低极低体重儿风险大，体重轻，病情变化快，需要严密监测。大多数都需要呼吸机辅助呼吸，血气分析更加必不可少。因此，进行有创动脉血压监测是非常有可行性的。
而关于冲洗液的选择有多项不同的研究。黄忠琴[5]比较后建议凝血功能正常者使用低分子肝素盐水溶液进行持续冲洗动脉导管，凝血功能较差者使用生理盐水或浓度低的低分子肝素盐水溶液冲洗动脉导管。国外资料Kulkami[6]等研究表明在引起堵管方面，2U/ml肝素溶液和生理盐水比较，差异无统计学意义（P>0.05），但使用肝素溶液提高了血压监测的精准度。Tuncail[7]等将生理盐水持续冲洗动脉导管患者出现的并发症进行数据统计发现无一例出现导管血栓栓塞及肢体缺血性改变。Thamlikitkl和Indranoi[8]统计发现使用生理盐水和稀释肝素液持续冲洗导管，发生导管内血栓形成的病例比例差异无统计学意义（P>0.05）。我科则常规使用0.5U/ml肝素溶液进行冲管。
有创动脉血压监测置管较容易，避免后期采集血气标本的反复穿刺，减少患儿痛苦及护理人员的工作量，能及时提供准确的数据，反映病情变化，为医生分析判断病情提供依据。有创动脉血压监测的并发症少，安全可靠，能提高超低极低体重儿的救治成功率，值得广泛应用。
【参考文献】
[1]谢晓莉，蒋红霞，陈华琴，等.机械通气新生儿动脉留置针不同部位留置效果观察[J].护士进修杂志，2009,24（15）：1410-1412.
[2]徐慧颖，陈红武，方晓英，等.有创动脉血压监测在危重新生儿中的应用[J].护理实践与研究，2012,9（4）：126.
[3] Ward M,Langton JA.Blood Pressure Measuremert Conditions:Invaive Blood Pressure Monitoring[J].Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain,2007,7(4):122-126.
[4]陈华琴，蒋红霞，谢晓莉，等.危重新生儿动脉留置针应用技巧及护理探讨[J].护士进修杂志，2009,24（3）：280-282.
[5]黄忠琴，张斌，史德刚，等.三种溶液持续冲洗预防有创动脉压监测留置导管内血栓形成[J].介入放射学杂志，2006,15（1）：51-52.
[6] Kullami M,Eisner C,Ouellet D,et al.Heparinized saline versusnormal saline in maintaining patency of the radial artery catheter[J].Grit Surgery,1995,10,(1):424-432.
[7] Tuncali BE,Kuvaki B,Tuncali B,et al.A comparison of the efficacy of heparinized and nonheparinized solutions for maintenance of perioperative radial arterial catheter patency and subsequent occlusion[J].Anesth Analg,2005,100(4):1117-1121.
[8] Thamlikitkul V,Indranoi A.Switching from heparinized saline flush to normal saline flush for maintaining peripheral venous catheter patency [J].Int J Qual Health Care,2006,18(3):183-185.
论文作者:陈涛蓉,苏绍玉,程红,胡艳玲
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/27
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