王世军 安志辉
（宁夏西吉县中医医院骨外科 宁夏 西吉 756299）
【摘要】 目的：探讨儿童锁骨骨折的治疗方式。方法：分析我院骨外科（2002年3月-2014年12月）以骨折部横行小切口对116例儿童锁骨骨折行克氏针内固定手术。结果：本术式完成手术116例，成功率高达99.14%，仅有1例因术后不足一月再次局部外伤发生克氏针轻度弯曲但无大碍。无其他重要并发症,避免了骨折畸形愈合，功能恢复满意。结论：本术式具有手术切口小、对患儿创伤轻、操作简单、费用低廉，且视野清楚，骨折解剖复位，固定可靠，骨折愈合较快，功能恢复佳及避免了骨折畸形愈合等诸多优点，对于儿童锁骨骨折移位严重，外固定失败以及陈旧性骨折有良好的治疗效果。故而对于儿童锁骨骨折来说,是值得选择的治疗方式。
【关键词】 克氏针；锁骨；内固定
【中图分类号】R274 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0146-03
Reflection on Treatment of Clavicle Fracture of Child Patients Wang Shijun,An Zhihui.
Orthopedic Surgery of Xiji County TCM Hospital, Ningxia 756200,China
【Abstract】Objective The paper analyzed the treatment of clavicle Fracture of child patients. Methods The paper examined 116 cases of child patients’ clavicle fracture treated with Kirscher wires internal fixation through small transverse skin incisions in fracture site in Xiji County TCM Hospital (March 2002-December 2014). Results 116 cases were done by this operation type and its success rate was 99.14%. Only in 1 case, the Kirscher wire curved slightly no more than one month after the operation, but it didn’t seem to matter. No other complications were found, malunion was avoided, and function recovery was satisfactory. Conclusion The operation type had many advantages including small incisions, slight traumatic effects to patients, easy operation, low cost, clear horizon, reliable fracture anatomical reduction and fixation, quick fracture healing, good function recovery, and no fracture malunion. It possessed good treatment for serious clavicle displacement fracture, external fixation failure and old fractures. Therefore, the operation type is a worthwhile treatment to choose for clavicle fractures of child patients.
【Key words】Kirscher wires;Clavicle;Internal fixation
锁骨骨折在临床上较为常见，约占全身骨折的6%[1]，以儿童最为多见，约50%以上发生在10岁以下儿童[2]，且以中段骨折最为多见[3]。重建钢(钛)板、记忆合金环抱器手术创伤较大、费用昂贵；习惯采用的改良克氏针内固定治疗锁骨骨折[4]具有克氏针易松动及退针、针尾刺激皮肤引起疼痛、皮肤破溃等并发症，加之儿童好动，更易发生上述并发症，继而引发医疗纠纷。因此，对此类骨折，治疗上以往大多趋于非手术保守治疗治疗。我院自2002年3月～2014年12月期间，采用骨折部横行小切口对116例儿童锁骨骨折行克氏针内固定手术，术中将针尾弯曲并嵌入另钻的小骨孔，增强了骨折固定的可靠性，减少了并发症，且手术切口小、操作简单、费用低廉等优点，术后三天即可出院，疗效十分满意，报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组116例，男93例，女23例，年龄4～12岁，平均6.9岁。均为闭合性骨折，其中中1/3骨折85例，中1/3与外1/3连接处骨折29例，粉碎性骨折2例(均有一小骨折片)，X线片示均明显移位。无严重其他部位损伤，受伤距手术治疗时间为2小时～7天，平均2天。
1.2 手术方法
全部在静脉复合麻醉或基础加臂丛麻醉下实施手术。患儿仰卧于手术台上，头偏向于健侧，患侧肩背部垫一小垫子以利于暴露骨折部便于手术，以患侧骨折部为中心顺锁骨方向横行小切口长约2.0～2.5厘米，切开皮肤、皮下及深筋膜，钝性分离肌肉即可暴露骨折断端，一般不需要剥离骨膜。取与骨折锁骨髓腔相匹配的克氏针，向骨折的近折端髓腔钻入，由近端锁骨前侧的骨皮质穿出，复位骨折端之后，再将克氏针向骨折的远折端髓腔钻入，至穿出远折端的骨皮质少许即可。于近端锁骨前克氏针穿出处向近端再做一长约接近1.0厘米的横行小切口，显露出近端锁骨，距锁骨出针孔约0.8厘米(1厘米之内)处另钻入一小孔，仅穿透前侧的骨皮质。剪短针尾后折弯，将折弯的针尾嵌入至另钻的小骨孔内。如有粉碎的骨块，给予以丝线或可吸收线缝扎固定。手术时应注意防止损伤邻近的神经、血管和胸膜等。冲洗创口，逐层缝合，无菌包扎。抗生素应用3天以防止感染，随后患儿即可出院。术后三周内应注意保护患侧肩关节，可使用三角巾将患侧前臂悬吊于胸前制动。对于粉碎性骨折更应注意，可延长三角巾悬吊制动至四周。内固定于术后3月～6月左右骨完全骨性愈合后取出。
2.结果
本组116例患儿术后均经过门诊或者电话获得3～8个月时间的随访，骨折皆获骨性愈合。愈合时间最长10周，最短6周，平均约8周。功能都恢复至正常，仅有一例因术后不足一月再次局部外伤发生克氏针轻度弯曲但无大碍，没有一例发生克氏针松动及退针、针尾刺激皮肤引起疼痛、皮肤破溃等一些并发症。骨折骨性愈合之后内固定取出均无困难(见图1～2)
图2 术后X线片示骨折对位良好，针尾嵌入锁骨
3.讨论
随着人们对骨折治疗需求的提高，越来越多的家属对儿童锁骨骨折选择手术方法治疗，手术的指征明显较以前有所放宽。
3.1 手术目的及原则
使骨折接近解剖甚至完全解剖复位后给予的内固定，原则要以经济、微创、固定可靠及明显减少并发症为目的[5]。
3.2 各种内固定特点分析
重建钢(钛)板、记忆合金环抱器内固定锁骨，手术创伤较大、费用昂贵，临床适宜于成年人负重较大的人群，对于儿童年龄偏大的(骨质较粗)也可以采用，但因儿童骨质愈合优于成年人，加之负重小，且为避免不必要的浪费及二次住院手术取内固定，因此我们一贯采用克氏针内固定治疗儿童锁骨骨折。
以往改良克氏针内固定治疗儿童锁骨骨折是一种行之有效的方法[6]。它具有切口小、操作简单、费用低廉等优点，患方易于接受，但这种术式仅针尖、针尾穿出骨皮质，属于两点固定，其针尾折弯后只埋于皮下，易受肢体重量和肩胛带活动的影响，带动针尾使针体松动。轻者折弯的针体转动，针尾刺激皮肤引起疼痛、皮肤破溃，甚或感染；重者针尾自破溃处退出，致内固定失效。
我们自2012年3月以来，在以往改良克氏针内固定治疗儿童锁骨骨折的基础上，在克氏针尾部附近钻孔，将折弯的针尾嵌入另钻的小骨孔内。这样，即使针体不能旋转，又不至于轻易自行退出，继而避免了一系列并发症的发生。将针尾弯曲并嵌入固定于锁骨前侧另钻的骨孔(锁定孔)内，克氏针本身被锁定，依靠锁骨自身弯曲的解剖形态，达到克氏针内、外出孔及锁孔三个固定点，使嵌入至锁骨的针尾不可能发生转动或松动，也不可能退出，继而有效地克服了以往单纯改良克氏针内固定治疗儿童锁骨骨折的缺陷。
3.3 术中注意事项
术中要特别注意的是向骨折的近折端(内侧)钻入克氏针时一定要把握住针尾的方向，要让克氏针向近端锁骨的前面穿出，绝对避免从锁骨后面穿出而损伤锁骨下的血管和神经。术中要同时准备一根同样长度的克氏针放在锁骨上方做引导，以便于能及时了解克氏针钻入的情况，随时调整其穿入的方向及长度。
对锁骨粉碎性骨折，建议术中要尽可能保留骨片的软组织附着，其优点在于：①尽可能地保留骨片的血供，将有利于骨折愈合及防治骨不连的发生；②用丝线穿过附着有骨块的软组织，将骨块环扎固定至克氏针的支架上，骨折片就不易移位，能增加骨折端的稳定性，有助于防止骨缺损及骨不连。建议不要用钢丝捆扎骨片，因钢丝不易穿过有骨块附着的软组织，且它易于滑动到骨折断缝隙中，以至于发生骨不连、畸形愈合，而且后续内固定取出困难；另外二次手术取出内固定时又须要增加一个切口。
为此，在治疗中还应注意：①尽量不剥离骨膜，以免影响骨愈合；②选择适宜的克氏针(与骨折锁骨髓腔相匹配)，偏粗则加重损伤，偏细则松动不稳定;③克氏针尽量一次性穿入骨质，以免减轻损伤；④骨折完全骨性愈合后，应尽量早点取出克氏针，避免无限期拖延，以至于克氏针尾部被骨痂包埋后取出困难。
再次需要强调的是，对于中1/3与外1/3连接处骨折，克氏针锁定后，为了使骨折端对位良好及纠正锁骨的生理弧度，可将远折端稍使向前折弯(但要慎防远折端再骨折)。嵌入锁骨的针尾并不增加取出克氏针的难度，骨折愈合后同样可以在门诊小手术室完成取出克氏针手术，不会增加治疗费用。
【参考文献】
[1] 胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编。实用骨科学[M]，第四版。北京：人民军医出版社，2012：399-403.
[2] 赫国荣、梅海波主编.儿童骨与关节损伤[M]，第一版.湖南：中南大学出版社，2006，169-172.
[3] 张铁良、刘兴炎、李继云主编.创伤骨科学[M]，第一版.上海：第二军医大学出版社，2009，16-18.
[4] 侯春林、王诗波、吴韬主编.锁骨外科学[M]，第一版.北京：人民军医出版社，2004：60.
[5] 邱贵兴、戴尅戎主编.骨科手术学[M]，第三版。北京：人民卫生出版社，2008：36-38.
[6] 吴勇传、尹明.改良克氏针治疗锁骨骨折临床研究[J]，实用中医药杂志，2009,25(7):434-435.
论文作者:王世军,安志辉
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第17期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：锁骨论文; 手术论文; 儿童论文; 并发症论文; 术后论文; 损伤论文; 皮肤论文; 《医药前沿》2015年第17期供稿论文;