【摘 要】重症监护室主要收治病情危重的患者，在治疗过程中常需抢救处理，机械通气是抢救患者的一项重要措施，常见有气管插管和气管切开法，可导致患者无法表达自我意愿，患者要求无法准确表达，造成生理和心理的不适及不安［1］。同时重症监护室的患者病情重，在疾病损伤及环境陌生等作用下，较易出现焦虑、烦躁不安、恐惧等不良情绪；可能影响临床治疗效果，不利于临床治疗的执行和配合［2］。机械通气的重症监护室患者疼痛、烦躁、焦虑等不适更为明显，临床多采用镇静镇痛法缓解患者身体疼痛，可促进机械通气，减少患者躁动、焦虑等不良情绪［3］。
【关键词】重症监护室；机械通气；患者镇静镇痛策略；应用研究进展
1重症监护室机械通气患者镇静镇痛策略
镇静镇痛在治疗患者疼痛的同时，可调整患者免疫功能，保护器官功能，提升临床疗效。但目前镇静镇痛患者尚无统一明确的应用指征，2006年镇痛镇静指南中把患者出现疼痛、躁动、谵妄、焦虑、睡眠障碍等作为干预指征；2013年国内外指南提示疼痛、谵望、躁动为临床镇痛镇静的指标［4］。指南建议在进行可能引起疼痛的操作前，可预先适当非药物或止痛药干预，以减轻疼痛。现临床常见的应用于重症监护室机械通气患者镇静镇痛措施如下，有一般性策略和综合性策略。常见一般性策略有6种：
（1）持续镇静
通过静脉持续输入镇静药物，维持患者稳定的血药浓度，有助于镇静；但临床需注意为避免药物蓄积［5］，应通过滴定法给予镇静剂，否则可能引起机械通气和重症监护室住院时间延长，对患者日常神经系统有一定影响。
（2）协议镇静
指由护士主导的协议镇静，通过重症监护室护士标准化算法和镇静评分滴定镇静剂和用量，以达到针对性轻度镇静效果。实施方法为：3名护士及2名医生组成小组制定镇静协议，并将协议做成图文贴在患者床旁，责任护士根据协议评分系统对患者进行监测和及时调整，但此方法要求人员配置，因此人力资源缺乏时较难实施。
（3）每日中断镇静（DIS）
DIS是指短期暂停、维持或停止静脉给镇静剂或镇痛药，中断给药通过给予患者最小有效剂量药物，有助于患者清醒，可避免药物蓄积，促进患者停药和停止机械通气的耐受性。但研究发现DIS与护理支持相关，临床执行率欠佳，可能导致患者自行拔管或其他后遗症，目前DIS临床安全性及应用价值尚在进一步验证中。
（4）程序化镇静镇痛（PSA）
PSA以镇痛为基础，包括镇静方案、监测评估镇静镇痛、每日唤醒及撤离镇静镇痛四方面。临床有研究认为PSA在重症监护室机械通气患者中可降低镇静药物用量，减少机械通气时间和谵妄等不良情况发生。
（5）基于镇痛的镇静
指在充分镇痛的基础上，不为患者镇静或应用最小剂量镇静药；即仅在患者气管插管24h内必要时静脉应用吗啡2．5/5mg，患者轻度不适时口头安慰患者，出现谵妄应用佛哌啶醇1/2．5/5mg，若仍有明显不适则单次或重复应用丙泊酚（丙泊酚应用不超过3次）。有研究认为此方法可降低临床不良事件发生率，有一定临床效果。
（6）早期目标导向镇静（EGDS）
EGDS是在镇痛的基础上，医生评估患者Richmond躁动-镇静量表（RASS）后设定镇静目标，护士依据目标和镇静评分滴定镇静剂的一种早期干预方法，镇静剂选用右美托咪定，剂量0~1．5μg?kg-1?h-1，护士依据RASS评分情况4h评估一次判断滴定药量是否合适，可适当追加最小剂量丙泊酚。有研究发现早期目标导向镇静安全性较高，减少苯二氮类药物即丙泊酚用量，同时避免人为约束对患者的损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2临床综合干预策略
2.1以患者为中心的镇静镇痛策略
本策略要求医生、护士及药剂师进行跨学科管理，应用有效监测工具评估疼痛、躁动和镇静情况，选择合适的药物管理，并通过DIS、间歇疗法、以镇痛为基础的疗法综合优化治疗，并强调减少药物剂量以防戒断综合征出现，同时干预过程中应注意患者基础疾病、心理水平和镇静干预的关系。
2.2集束化策略
集束化策略有ABCDE集束化和ABCDEF集束化，ABCDE集束化包括每日唤醒、同步呼吸、应用相关药物、治疗监测谵妄、早期运动和功能锻炼等。因此策略的实施需要医生、护士、呼吸和物理治疗师共同参与，避免出现谵妄出现，提升临床疗效。ABCDEF是在之前的基础上增加了疼痛评估、管理和预防及家庭参与情况，更为看重优先治疗疼痛和家庭成员的参与。有研究认为疼痛、躁动、谵妄（PAD）集束化可提升重症监护室患者护理，防止过度镇静发生。此方法中重视护士依据小组协议进行系统管理和评估，为核心地位。
2.3eCASH策略
以镇痛为基础使用最小剂量镇静剂及充分人文关怀促进患者早期舒适的策略，临床多认为是PAD策略的进一步发展。该策略强调以充分镇痛为前提，定期评估，推荐应用患者调控镇痛模式，滴定法给予镇静剂，使患者保持在“安静、舒适、合作”3C原则状态，患者为中心的护理是本策略的核心。
3镇静镇痛策略实施的关键
镇静镇痛策略的有效实施应注意以下问题：
（1）尽早撤机，尽早撤机可减少呼吸机并发症发生，对减少患者重症监护室住院时长和患者预后有积极意义，日常应做好唤醒试验和自主呼吸试验，并定期监测患者镇静和谵妄程度。
（2）应用有效、可靠的评估工作，对疼痛、谵妄和镇静程度定时监测，在患者无显著病情变化的情况下，每8h或更短时间监测及记录镇静、谵妄、镇痛程度和治疗目标。评估患者疼痛情况是缓解疼痛的首要措施，对于可正常交流的患者可应用数字疼痛评估量表（NRS）评估，沟通不便者可应用疼痛行为量表（BPS）或重症监护疼痛观察工具（CPOT）评估。其次监测镇静深度，临床推荐应用Riker镇静躁动量表（SA）或RASS；临床对于意识水平降低的非惊厥性癫痫发作者亦可配合脑电图监测评估。
（3）应做好谵妄的监测，临床重症监护室的患者多出现过谵妄情况，可能延长患者恢复时间，造成认知功能和创伤后应激障碍，对预后有消极影响。谵妄情况应进行常规检测，推荐使用意识状态评估法（CAM-重症监护室）和谵妄筛查量表（ICDSC）评估和诊断。
（4）促进睡眠鼓励下床活动，重症监护室患者多存在睡眠障碍，睡眠障碍可能会造成谵妄延长患者康复，临床可通过为患者提供舒适环境、控制环境中噪音、光线等不良刺激，并集中有效为患者提供舒适，有助于患者建立舒适的睡眠周期。另一方面，临床研究发现患者早期活动可降低镇静的深度，缩短谵妄发生时间及患者机械通气时间。
（5）提升临床团队专业技能，通过跨学科团队合作、培训和继续教育管理躁动、疼痛和谵妄情况，并重视护士的核心作用。
结束语
综上所述，镇静镇痛是重症监护室患者治疗的重要部分，笔者对临床现有的镇静镇痛研究进行综述，了解目前医院重症监护室镇静镇痛的发展情况，以提升临床效果，为临床选择合适的镇静镇痛方案提供参考。
参考文献：
［1］王翠婷，董晨明，张虹，等．模拟人体生物钟镇静用于重症监护室机械通气患者的临床研究［J］．护理学杂志，2017，32（2）：19-23．
［2］牛玉苓，刘敏，王春霞.重症监护室机械通气患者应用舒适护理的临床效果评价［J］．中国实用医药，2016，11（7）：223-225．
［3］FaughtDD．Delirium：thenurse′sroleinprevention，diagnosis，andtreatment［J］．MedsurgNursing，2014，23（5）：301-305．
［4］中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）［J］．中华外科杂志，2006，44（17）：1158-1166．
［5］马敏，李冬梅．右美托咪定在临床应用中的研究进展［J］．实用药物与临床，2016，19（5）：644-647．
论文作者:张锐
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期
论文发表时间:2019/5/18
标签：患者论文; 重症论文; 策略论文; 疼痛论文; 监护室论文; 镇静剂论文; 机械论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年2月上第3期论文;