北京市房山区第一医院 血管外科 北京房山 102400
摘要：目的 探讨延续性护理措施对首次PICC带管出院肿瘤患者的效果及分析。方法 选取2015年1月-2015年12月在我院各病区接受PICC置管，且留置时间>3个月的肿瘤患者88例作为对照组，执行常规护理；2016年1月-2016年12月同等置管的肿瘤患者90例作为试验组，试验组实施延续护理措施，比较两组患者满意度及PICC置管并发症发生率。结果 试验组的满意度为99％，并发症发生率为2％；对照组的满意度为85％，并发症发生率为14％；差异均有统计学意义（P<0．01）。结论 延续性护理工作的开展，能够对PICC带管出院肿瘤患者进行有效的管理，提高患者的临床满意度，降低PICC置管期间并发症的发生，保证患者安全，对提高专科护理水平具有重要意义。
关键词：延续性护理；PICC；肿瘤；并发症
PICC（peripherally inserted central catheter）是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术[1]，是一种并发症发生率低的中心静脉通路，已在国内外诸多医院的肿瘤科、儿科、重症监护室等科室广泛应用。留置PICC导管已成为肿瘤及需长期治疗的患者静脉给药的重要方式之一。肿瘤患者行PICC置管后，居家带管时间远比住院时间长[2]，在漫长的治疗过程中，如何保证置管安全性并避免并发症的发生，是医护人员面临的一个难题和挑战。延续护理被认为是改善患者生活质量、保证患者生命安全的重要方式，可拓展护理服务范围，为患者提供综合的延续性护理服务，是一种必然趋势[3]本研究通过为PICC带管出院的肿瘤患者提供个体化和有针对性的延续性护理，以达到减少置管期间并发症的发生，提高患者满意度等效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在患者及家属知情、同意参与的基础上，选取2015年1月-2015年12月在我院各病区接受PICC置管，且留置时间>3个月的肿瘤患者88例作为对照组，执行常规护理，出院时只进行常规PICC导管维护宣教。其中男57例，女31例；平均年龄68.4岁；文化程度为高中及以上8人、初中30人、小学及以下50人；肺癌26例，乳腺癌18例，胃癌16例，肠癌24例，其他癌4例；2016年1月-2016年12月同等置管的肿瘤患者90例作为试验组，在对照组基础上由经过专业培训的延续性护理团队成员在患者出院前3～5 d对其及家属进行心理、生理、生活方式评估及导管情况的评估，制定个性化的延续护理方案，于出院后7～14d进行电话随访，让患者通过加入微信平台，每周一、三、五安排延续护理人员值班，发布有关导管维护及相关知识的内容，并对患者及家属进行导管维护知识的讲解和再宣教，提供全程健康教育，直至PICC导管拔除。出院时在进行常规PICC导管维护宣教的基础上再进行电话随访，其中男55例，女35例；平均年龄71.2岁；文化程度为高中及以上10人、初中35人、小学及以下45人；肺癌24例，乳腺癌16例，胃癌22例，肠癌22例，其他癌6例。两组患者在性别、年龄、文化程度和入选标准方面无统计学差异（表1 P>0.05），具有可比性。纳入标准：①诊断明确的并行化疗的肿瘤患者；②出院时仅携带PICC管路，无其他管路维护需求；③签署相关知情同意书。排除标准：①有精神疾病或意识障碍者；②合并其他严重疾病者。
1.2 PICC置管操作
两组患者所用导管均为美国巴德公司生产的单腔4Fr PICC，穿刺静脉的选择多用头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等肘部粗大的血管，均由我院取得中华护理学会PICC合格证的护士严格按照标准流程在超声引导下行改良塞丁格法置管操作。
1.3 延续护理方法
PICC置管后，对照组实施常规护理，即发放PICC导管维护手册，内容包括PICC相关知识、适应证、禁忌证，PICC的观察和记录方法、PICC常见问题及并发症的预防和处理、PICC维护、观察内容主要包括穿刺点局部皮肤有无红肿、感染、穿刺点有无渗液渗血、导管有无回血、导管外露长度、臂围，导管有无脱出，治疗间歇期在家要注意沐浴、衣着、运动的护理小技巧，告知每位患者导管放置长度，指导患者出现异常情况及时求助处理。出院当日行出院指导，嘱其出院后定期来门诊维护。试验组从置管第2天起至出院前3～5d对其及家属进行心理、生理、生活方式评估及导管情况的评估，制定个性化的延续护理方案，具体措施如下：
1.3．1 患者心理护理
患者对首次PICC置管不了解，容易紧张、害怕，PICC专科护士要向患者及家属介绍其优点及在操作过程中需要配合的注意事项，以消除患者的紧张情绪。
1.3．2 置管护士回访
置管次日，专科护士到病房进行回访，了解患者对PICC置管后的感受，查看穿刺侧肢体及穿刺点情况，进行PICC维护，并再次交代置管的注意事项。后续每日常规护理查房均做PICC置管日常维护。
1.3．3 专科护士电话随访
于患者出院后7～14d进行电话随访，了解患者PICC的维护情况、患者对PICC相关知识的掌握程度，并指导患者正确保护导管和日常家务、活动方法，提高患者自我观察能力，同时解答患者疑问。
1.3．4 手机短信提示
延续护理专科护士对患者建立手机短信群，每周一早晨9：00发放与肿瘤疾病相关的知识、健康指导以及PICC置管日常维护要点等短信内容。
1.3．5 微信网络平台
延续护理专科护士针对较年轻的患者搭建了“房医PICC延续护理护患大家庭”微信群平台，以群聊的形式解答患者在智能手机APP上提出的问题，为患者提供方便。如对回答不满意或用文字输入及语音对话解决不了的PICC 相关问题，可直接发送图片或视频，进入视频聊天与护士进行一对一交流，两名“微护”每天晚上7：00-9：00轮流给予答复，帮助患者判断问题轻重，部分问题通过微信在护士指导下在家可自行解决，避免患者频繁返院。
1.3．6 健康宣教讲座
延续护理专科护士每月在院内举办健康教育讲座1次，邀请PICC护理专家及专科护士共同为患者及家属进行集中授课，讲解PICC留置的注意事项、活动方法、自我评估要点等，讲座通知由微信群公告和手机短信提醒共同完成。
1.4 观察指标
观察两组患者导管留置时间和PICC置管期间并发症的发生率。并发症的诊断标准参照2011版静脉治疗操作指南，由PICC专科护士根据指南进行会诊后判断。并发症的判定标准：结合美国静脉输液护理学会（INs）制定的输液治疗护理实践标准量表、专科护士的护理经验及临床医生评判和记录。常见并发症包括静脉炎、渗出、感染、导管阻塞、血栓形成等。
1.5统计学方法
采用SPSS14.0软件处理。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床满意度比较（表2）
试验组的满意度为99％，显著高于对照组的85％，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者并发症发生率比较（表3）
试验组的并发症总发生率为2％，显著低于对照组的14％，差异有统计学意义（P<0．05）。
表1 两组患者一般资料比较
3 讨论
PICC广泛应用于长期静脉输液、肠外营养及恶性肿瘤化疗患者，可以大大提高肿瘤患者的生活质量。留置PICC的肿瘤患者除了化疗在医院进行外，其余大部分时间则回到家庭、社会中，因此，做好PICC的维护至关重要，开展PICC带管出院的延续护理势在必行。
延续性护理（transitional care）最早于19世纪50年代提出，是一种提供给治疗复杂但病情稳定的患者或者有康复需求患者的有成本效益的健康照护[4]。目前，全国多家医院已经开展了基于医院的延续护理服务或基于社区的延续护理服务并初见成效［5］。本研究通过建立专业的PICC延续性护理团队的方式，对护理人员进行规范化的培训，建立系统的PICC导管质量控制体系，为PICC置管患者提供个体化和有针对性的延续性护理，取得了较好的临床效果：试验组患者静脉炎、导管堵塞、非计划拔管、血栓等并发症的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0．05），这与孟云等[6]对60例PICC带管出院患者实施自我护理教育后并发症发生率降低的结果相符合。赵立双[7]研究也表明，有家属参与的延续性护理模式可减少并发症的发生，有效提高PICC护理质量并延长PICC使用寿命。
电话随访是所有延续护理模式中开展最早、最成熟，也是应用最广泛的一种延续护理方式[8]。电话随访不受时间地域限制，可以随访到偏远地方的患者，开展起来方便陕捷、经济高效，随访者不需要特殊的设备就能接触患者，并给患者提供有效的一对一个体化健康指导，从而减少PICC并发症的发生，提高患者生活质量[9]。微信是一个提供即时通讯服务的免费应用程序。通过网络快速发送语音短信、视频、图片、文字，同时可提供公众号、朋友圈、群聊、消息推送等功能将内容分享给他人。专科护士可直观清晰地了解到患者遇到的问题及现状，从而给出正确的指导，并能及时、准确判断维护效果。
总之，留置PICC导管已成为肿瘤及需长期治疗的患者静脉给药的重要方式之一。延续性护理通过对置管患者采取多途径、系统的护理干预，提高了患者对PICC置管治疗的依从性，促进了患者对相关知识的掌握，延长了导管使用时间，降低了导管并发症的发生，提高了患者满意度。此次研究的对象仅为在本院住院置管、维护、拔管的肿瘤患者，如果能进一步联系周围的卫生服务机构，共同搭建卫星式服务平台，实现资源共享，PICC带管者的延续护理服务质量将会更上一个新的台阶。下一步将力争探索构建医院—社区—家庭一体化导管延续护理的服务模式，深化优质护理服务从而最大限度满足带管出院患者的导管护理需求，提升社区护士的导管护理及延续护理能力，仍然是本研究进一步深化的方向。
参考文献：
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[8]Chopra V，Montoya A，Joshi D，et a1．Peripherally insdrted central catheter use in skilled nursing facilities：a pilot
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[9]Carr PJ，Rippey jc．Upper extremity deep vein thrombosis：a complication of all indwelling peripherally inserted central venous catheter[J1．Clin Case Rep，2015，3（3）：170—174．
论文作者:潘蛟,李爱华,隗和棉,王子军
论文发表刊物:《健康世界 》2018年10期
论文发表时间:2018/7/16
标签：患者论文; 导管论文; 并发症论文; 延续性论文; 肿瘤论文; 静脉论文; 护士论文; 《健康世界 》2018年10期论文;