医疗卫生需求与公共卫生支出，本文主要内容关键词为：公共卫生论文,医疗卫生论文,支出论文,需求论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
近些年来，许多因素引起了人们对医疗卫生服务的关注。经济的转轨乃至医疗保障制度的改革，导致居民必须重新根据预算约束，配置既定收入，调整支出结构。SARA的突袭，使得政府必须重新审视以往的公共卫生支出规模与结构，理性思考如何在总资源的约束下，通过合理分配公共卫生资源满足人们对公共卫生的需求，促进全民健康水平的提高。
一、医疗卫生需求的理论模型与公共卫生需求的界定
卫生经济学家认为，对医疗服务的需求实际上是一种健康的派生需求(Paul J.Feldstein,1979)。根据迈克·格罗斯曼(Michael Grossman,1972)的理论，消费者对于健康的需求出于两个方面的原因：一是将健康视为一种消费品，健康状态可以使消费者感觉良好；二是健康又可以作为一种投资品，其货币的价值便是对健康投资的回报。医疗服务作为一种健康的派生需求，主要是因为，一方面人们提供消费医疗产品和获得卫生服务，能够抵消由于年龄的增加所导致的健康存量的加速贬值；另一方面通过增加医疗保健支出，实际上是对健康增量的物质资本投入，将会获得更高的人力资本回报。
由健康需求派生的医疗服务需求一般来说主要取决于三种因素：其一是社会因素，如疾病发病率、文化教育、人口、婚姻状况等。这些因素是基于人们对医疗的感性认识及其对医疗功效的信任，从而形成了消费者对医疗的需求。实际患病和自觉患病以及预防保健的认知程度，决定了一个人进入医疗市场的时点；婚姻与否可影响对住院医疗利用的程度；受教育程度可导致家庭对不同医疗资源利用的差异，从而提高了家庭购买和使用医疗服务的效率。其二是经济因素。当医疗保健需求转变为实际的支出时，家庭就将受到可利用资源的限制。家庭收入、医疗产品和服务的价格以及时间的机会成本便决定着人们有效的获得医疗需求及其满足程度。国外有几项经验研究，从家庭收入、医疗保健服务的价格以及患者的时间价值对医疗服务使用的影响作了考察，通过调查数据的分析发现，在考虑由第三方付费的医疗保障制度条件下，家庭的预期收入和持久性收入对医疗保健的需求弹性接近于单位弹性(+1.0)（注：Paul J.Feldstein;Heath Care Economics.4 th Edition中译本67页。）。医疗服务的价格需求弹性很小，当然这与医疗保障中共付比例大小有关。只有在自费比例比较大的情况下，医疗需求才会对医疗产品和服务的价格变动反映的较敏感，因而具体的弹性估值，取决于自费比例的大小。一般来说，患者住院天数的价格弹性从-0.2～-0.7不等，住院的价格弹性在-0.03～-0.5区间，门诊价格弹性在-0.1～-0.2之间变动（注：Paul J.Feldstein;Heath Care Economics.4 th Edition中译本67页。）。医疗服务的需求与消费者的时间成本呈反方向变动。在自费比例较低的情况下，时间成本较低的人比那些时间成本较高的人更有可能利用医疗服务（因为时间成本较低的人排队候诊的时间成本也较低，而时间成本较高的人，排队候诊的机会成本会很大）。但这也与医疗的保障程度有关，据经验分析，就候诊时间而言，对私人诊所的需求弹性为-0.05，而对公立门诊科室的需求弹性为-0.12。决定医疗服务需求除了上述两类因素外，还有一种与其他商品需求不同的、由医疗服务的提供者所创造的诱导需求。由于医疗服务技术的复杂性，使得医生具有作为患者的代表和服务的提供者双重身份，医疗服务市场中卖方的这种特殊的地位，使其在提供服务的过程中会出现供给创造需求，从而会“造成‘床位创造供给’、‘医生创造需求’的诱导性的医疗需求的增加”（注：Rossiter和Wilensky从1977年对4000人的详细的卫生服务利用和支出的调查资料的分析中发现，在被调查者的就诊中，由病人引起的门诊次数占57%，有医生引起的门诊次数占43%。参见Rossiter和Wilensky“A Reexamination of Physician Services:The Roie of Physician-Initiated,"Inquiry,20,Summer 1983,and“Identification of Physician-Initiated Demand,”Journal of Human Resources,19(2)，sping 1984。另一方面Rice在老年保险市场也发现了有医生诱导需求的证据。他发现对不同服务的补偿率越低，服务提供的强度越大。如对医疗服务的补偿率降低10%导致医疗服务强度增加6.1%，对手术补偿率降低10%，导致手术服务的强度增加1.5%。参见Rick“The Impact of Changing Medicare Reimbursement Rateson Physician-Initiated Demand,”Medical,21(8),August 1983.）。
医疗服务需求就性质来说属于一种私人需求，因为大部分医疗产品的消费和服务的享用是完全可以排他的，其价格也可以用市场的边际法则来确定。但医疗服务的市场又不同于标准的竞争市场。由于进入的障碍，使得医疗服务的竞争以及医疗资源的充分流动受到限制。医疗技术的复杂性和垄断性，造成供需双方获得信息严重失衡，导致由于消费者对医疗产品和服务消费的非理性，而蒙受福利损失。由第三方付费的医疗保险制度所形成的医疗产品和服务购买的特殊支付方式，也会使医疗产品和服务的价格远远偏离了私人应承受的边际成本，从而使供需双方提供和购买医疗产品和服务成本最小化的激励严重缺乏。同时医疗产品和服务在消费上虽然可以排他，但其效用具有外溢性。有些医疗保健项目，主要是涉及到人群健康的公共卫生项目，具有很强的外部效应。这些决定了医疗卫生的需求不仅仅是私人需求，还具有公共需求的性质。而对公共卫生需求的满足，市场是无法实现的，必须由政府来提供。
卫生领域中的私人供给存在着广泛的市场缺陷，为政府介入这一领域进行干预提供了理论依据。但政府应具体介入哪些项目、干预程度的大小应具体分析。因此，界定公共卫生需求的服务范围和具体领域是非常重要的，依据的基本原则应是医疗产品和范围使用的外溢性和程度。首先，一般认为，公共卫生是外溢性较强的纯粹的公共需求产品。这些项目包括：安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，由于这些产品和服务具有受益的普遍性，很难排他，导致了私人供给不足乃至不供给。政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。其次，有一些医疗卫生项目，消费者在使用时其利益具有一定的外溢性，按照边际成本定价会造成私人边际收益与边际成本的偏离，完全由私人提供会引起消费不足，而消费不足会导致人群健康水平的下降。这些项目主要包括：计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制与预防等。政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用，增加其消费。最后是治疗服务项目。治疗性的医疗服务一般被认为是针对个人的具有较小外部性的医疗服务。但由于医疗市场的特殊性所引起的竞争的不充分以及市场的不完善，从保护消费者利益角度，政府应对治疗服务市场进行干预。同时，由于治疗服务利用程度又在很大程度上受个人收入约束，从公平角度政府应为每一个社会成员提供享受基本医疗服务的权利。政府介入治疗服务应遵循的基本原则，一是不能对私人医疗服务产生替代效应，而是对私人医疗服务的补充，这样才能保证医疗服务的效率不受损害，这就是效率原则。二是政府介入必须有利于公平，能够增进全民健康水平的提高，这是公平原则。治疗服务中的政府作用主要体现在以下两个方面：第一，解决市场的不完善和促进公平竞争，保护消费者权益。政府必须强化对医疗机构的监管、医疗机构的资质和执业人员的资格认定，政府要为医疗市场提供公共的医疗信息、药品质量监督、价格的规制。二是从公平着眼为社会特殊群体提供基本的医疗保障。这些群体包括没有支付能力加入商业保险的低收入群体、担心逆向选择而被商业保险排斥的老年群体、还有工作和收入很不稳定的非正规就业的群体。
二、中国公共卫生支出的现状
无论从那个角度讲，公众对医疗卫生服务需求的满足，在很大程度上需要政府的帮助。近些年来，许多发达国家医疗卫生总费用的增长都超过了经济系统中其他商品和服务支出的增长，政府公共卫生支出增长更为迅速。如美国在1960年时卫生总费用为260.9亿美元，占GDP比重5.1%，政府的公共卫生支出是65.2亿美元，占政府支出的比重为25%。到1998年，卫生总费用已达6329亿美元，占GDP比重为13.5%，公共卫生支出占政府支出的比重已上升为46%，人均卫生支出和人均公共卫生支出分别为4094和1883美元（注：资料来源：Health Care Financing Aaministration Office of Actuary;National Health Statistics Group U.S.A）。
表1 1990～1998年按收入等级划分的卫生保健支出
附图
资料来源：2001世界发展指标，2.15卫生保健支出、服务和使用
中国目前的卫生总费用和公共卫生费用以及人均指标都低于世界平均水平。具体数字见表1。
从横向对比来看，中国的卫生总费用和政府的公共卫生支出都处于较低的水平。如果再从中国近10年政府的卫生支出占卫生总费用的比重，以及卫生事业费和卫生基本建设费支出在财政支出的比重看，也出现增长下滑的趋势。见表2。
形成我国公共卫生支出增长缓慢的原因可能是多方面的，但有两个因素是影响最大的。
第一个因素是，在市场化改革的过程中，原来具有行政事业单位性质的医疗机构，首先作为行政事业机构改革的重点被推向市场。与此相适应的资金管理体制便由大部分预算拨款改为少量拨款。据卫生部1998年国家卫生服务调查统计，在1997年国家财政对每所公立综合医院平均的差额预算拨款和专项经费两项合计就只占医院的总收入的8.8%，对卫生防疫机构的两项资金拨款占这些机构收入总额的39%，妇幼保健机构的两项政府拨款占收入总额只有13.1%。近几年随着医疗机构业务量的扩大以及医疗服务价格的不断上涨，政府对公立的医疗机构的预算拨款还在下降。政府对医疗机构拨款的减少，使得医院必须靠自身的业务收入增长来平衡收支和寻求发展。由医疗服务供给方所推动的医疗服务价格的不断攀升和医院作为最大的药品零售商的垄断行为所形成的居高不下的药品加价，是医疗机构追求自身利益、维持医院生存和发展的理性选择的结果。拒绝为无支付能力的患者治疗和提供低质量的服务也是医院为平衡预算收支的无奈行为。最终会形成，一方面社会的弱势群体的基本医疗得不到保障。据2004年卫生部卫生服务的调查，在未就诊也未采取自我治疗的患者中，由于经济困难的原因占32%，应住院未能住院的比例城市为29.5%，农村为35.5%，而由于经济困难的原因占70%。另一方面医疗机构的利用效率下降，20世纪90年代以来，医疗机构人员和设备在迅速增加，门诊和住院量在不断地减少。2004年卫生服务调查数据显示，2003年与1998年相比，两周的平均门诊量下降了18.4%，居民年就诊人次数与1998年相比减少了5.8亿人次。患者未就诊人数占患病人数的比例为48.9%，医生诊断应该住院治疗的患者而没有住院的比例为29.6%。全国医院病床使用率由80%减少到60%，乡镇卫生院病床使用率目前仅为30%左右。医疗机构设施的闲置和相当一部分人得不到治疗服务是目前医疗服务领域中一个突出的矛盾。如果说治疗服务应更多的发挥市场的作用，国家对其预算拨款可逐步减少。但作为准公共物品的疾病预防和妇幼保健机构在近10年来也在逐年下降。这样使得这些部门必须靠收费来维持机构运转。结果造成重大的疾病和传染病不能得到有效的防治，一些地方病不能根治。据媒体报道，我国目前艾滋病感染者已达80多万，近几年以30%～40%的速度传播，到2010年受感染病人可达到1000万。而目前由政府免费供应的防治药品只能满足5000人需要，其缺口是很大的。一些地方流行的疾病由于地方防疫部门的资金拮据得不到控制。据卫生部2002年底统计，我国现有血吸虫病病人81万，克山病病人4.15万，大骨节病人82万，碘缺乏病人789万，由饮水型和煤烟污染型的地方性氟中毒和氟骨病病人有136万和139万人。由于上述这些具有较强外部性的公共卫生项目缺少公共资金的投入，大部分通过市场来筹资，必然使其供给和需求不足，影响了人群健康水平的提高。
表2
附图
资料来源：2003年中国卫生统计摘要www.mch.gov.cn/
表3
项目 占总人口比重
项目 占总人口比重
公费医疗1.2 大病医保 0.6
劳保医疗1.3 合作医疗 8.8
统筹保险0.9 自费医疗 70.3
商业医疗保险
7.6 其他
1.4
资料来源：卫生部：2004年中国卫生统计摘要www.mch.gov.cn/
第二因素是医疗保障制度的改革，改变了医疗总费用的构成。医疗总费用的增长更多的是靠个人医疗支出增长的拉动。改革前我国城市居民医疗保健服务的获得大部分是免费的，行政事业单位的职工享受公费医疗，由财政直接拨款。企业职工享受劳保医疗，由职工所就业的单位开办医院和诊所或承担医院医疗费用来提供医疗保障。公费医疗和劳保医疗是城市居民主要的医疗保障形式。农村实行合作医疗，医疗费用主要由农村集体组织承担，农民只付少量费用。城乡原有的医疗保障制度能够保证全体居民基本的医疗需求的满足。改革开放以后，特别是近10年来，我国对个人医疗保障制度进行了改革，出现了统筹保险、商业保险等多元化的医疗保险制度。各种医疗保险形式都要求自费一定的医疗费用。同时非正规部门就业的劳动者和失业下岗以及丧失劳动能力的居民，便失去了社会和企业为其提供的医疗保障，医疗费用完全由自己承担。目前我国医疗保障制度正处于变革之中，原有的医保制度已经基本上取消，新型的医疗保险制度正在建立。在转轨过程中自费医疗的比重的增加，由此造成了医疗总费用中个人支出的迅速增长。2003年我国居民各种医疗情况如表3。
医疗保障制度的改革引起的个人支付医疗费用的增加，导致了公共卫生支出在医疗总费用的比例在不断下降。
从表4可见，近10年政府公共支出的增长远远低于居民个人卫生支出的增长，也大大低于卫生总费用的增长。
中国的公共卫生支出不仅在规模上严重不足，而且在各个项目的配置上也不尽合理。公共卫生支出配置的非均衡，首先表现在本应由政府承担的，纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，政府提供不足。据统计国家拨款的6昭用于医疗，只有22.7%用于公共卫生项目，而且主要集中用于县级预防保健机构人员的工资。卫生部进行的1998年国家卫生服务调查的统计数据显示，到1997年国家对卫生防疫部门和妇幼保健机构的财政拨款已不足50%，具体数据见表4。
表4
附图
资料来源：2003年中国卫生统计摘要www.mch.gov.cn/
其次，公共卫生支出配置的不合理还表现在医疗服务项目的配置上，国家对医疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于这些大医院具有较先进的医疗技术设备和高级医护人员，等级较高，其国家规定的医疗收费也大大高于县乡卫生院。这就决定了城市大医院服务的对象主要是城市收入较高阶层和一部分就业稳定从而能够获得统筹保险的行政事业单位或正规企业职工。城乡低收入家庭和非正规就业的人群则很难承受这种医疗服务。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标。
再次，公共卫生支出在城乡和地区之间配置也不尽合理。我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。卫生部卫生统计信息统计公报显示，2002年底，农村的自来水普及率仅为56.6%，水冲式的卫生厕所普及率在48.7%，粪便无害化处理率也仅为52.6%。在农村60%的儿童没有进行健康体检，50%的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当的比重。再看医疗服务的地区差别，在每千人口医院卫生院床位数的统计中指标最高的上海(5.7)和指标最低的贵州(1.47)相差倍数为4.2:1，在每千人口执业医师数量中，最高的北京(4.13)和最低的贵州(0.97)相差倍数为4.25:1，农村各地每千农业人口病床数和卫生人员数最高的上海(3.55,3.24)与最低的贵州(0.44,0.64)相差的倍数为8:1和5:1。
形成中国公共卫生支出项目不合理的主要原因，一是因为在市场化改革转轨的过程中，我们没有按照公共财政的要求，具体设计政府介入卫生保健项目的菜单，一刀切地将所有的医疗机构实行差额的预算拨款，这种撒芝麻盐式的公共卫生资金配置，必然使一些主要的公共卫生项目因为资金匮乏而供给不足；二是改革前城乡公共卫生支出就存在有很大差异，改革后这种差异又进一步扩大了；三是地方财力不同也使得各地区公共卫生支出规模具有较大的差异，从而造成了地区之间公共卫生配置的非均衡。
三、中国未来公共卫生支出的设计
一个国家的公共卫生支出应当维持什么样的规模，才能保证居民基本的公共卫生需求。1993年世界发展报告选取了低COST/DALY所提供的必要服务，其中包括公共卫生与必要的门诊治疗。在这一揽子服务中，又选择了5个特具成本——效益性的公共卫生项目，这些项目包括，学校卫生项目、其他公共卫生项目（包括计划生育、卫生和营养信息）、烟草和酒精计划以及艾滋病防治。必要的门诊治疗对肺结核等传染病的短期治疗、计划生育、性病治疗以及“有限保健服务”的干预。根据这一标准对比我国现有的公共卫生支出，可以大致估计未来我国公共卫生支出的基本规模。见表6。
从上面的对比中可以看出，中国目前公共卫生支出的缺口是较大的，因为这些项目还没有包括对社会弱势群体提供的基本医疗服务的补贴。从短期来看，大幅度提高公共卫生支出的比例还不现实，但是我们应该充分认识公共卫生供给对整个民族健康和经济发展的影响，争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，用3年左右的时间达到世行要求的最低标准，再用5年～10年的时间达到中等水平。
在不断增加公共卫生支出规模的同时，还必须按照公共财政的原则重新调整支出配置。一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，对于具有一定外部性的准公共卫生项目政府可通过提供补贴来控制价格，使用者可付少量费用。对于城乡差别和地区差别，应该通过增加对农村的公共卫生资金投入，加大财政转移支付力度来逐步缩小。对于治疗服务，政府要明确界定具体的介入项目，选择适当介入的方式，防止对私人服务的替代，真正起到对私人服务的补充作用。在这方面我们也可以借鉴成熟市场经济国家的经验。
表5 1997年卫生防疫和妇幼保健机构平均各项资金来源构成
资料来源：1998年国家卫生服务调查www.mch/gov.cn/
表6
资料来源：世行标准来自世界发展报告，1993.中国的数据根据2002中国卫生统计年鉴测算，www.mch.gov.cn/
在治疗服务中，如何给出政府参与服务的清单，有多种版本。英国“普享式”的全民医疗保障，是政府全面参与医疗服务的典型代表。这种模式政府提供了大部分私人需求的医疗服务，每个公民都可以享受基本免费的、相等的医疗保障服务，其医疗卫生权利的公平无可挑剔，但效率令人担忧。因为“排队等候”也构成了这一模式的特色，有的手术要等上一年以上。与英国完全不同的是市场化较高的医疗服务模式，典型代表是印度、缅甸等国，政府的公共卫生支出不足卫生总费用10%。其结果是，反映基本卫生健康的指标，如平均预期寿命、婴儿和儿童死亡率都远远偏离正常标准。美国实行的是通过政府强制推行的雇主医疗保障计划的全民健康保险和辅之以政府对特殊群体（老年、穷人）医疗计划的混合型的医疗保障制度。政府根据私人医疗服务市场的缺陷，确定了政府介入医疗服务的具体项目，形成了在医疗保障中市场与政府的合理分工。但这种模式最近几年遇到了挑战，医疗服务价格的不断上涨和人口老龄化导致了公共卫生支出比重不断攀升，已成为公共支出的沉重分担。
根据中国的具体情况我们认为，应借鉴美国的经验，选择混合型的医疗保障体制。对正规就业群体应全面强制推行以雇主和个人缴费为主的社会统筹的医疗保险和完全由个人缴费的商业保险。对于社会的特殊群体的医疗服务政府应给予必要的帮助，目前最需要帮助的是低收入的居民。如何帮助，最好的办法还是财政补贴。财政补贴是补供给方还是补需求方，为了防止医疗补贴的资金的替代效应最好是对供给方补贴。补给哪一级供给方，如果从成本一效果政策作用来看，”应该选择针对最少‘泄漏，给非穷人的产品和服务，这意味着这些产品和服务是低值晶或收入弹性最低的产品，只有穷人可能消费它们”(Sanjay Pradhan,2000)。也就是说，考虑成本最小化原则，应该补给那些能够满足基本医疗服务需求项目，补贴支出成本最小的医疗机构。因此我们建议，政府应大力发展以社区和乡为中心的基层医疗机构，逐步取消对大医院的财政拨款，把治疗服务方面的财政支出用在对初级的、基层医疗机构的补贴上，为低收入的群体提供医疗的实物补贴帮助。与此同时政府应通过优惠的政策，鼓励专业医护人员到这些机构执业,提高这些医疗机构诊治水平。发展社区、乡基层医疗服务体系，还可以为老年人提供便捷的、优质的和低成本的治疗和护理服务，为政府提供的医疗保障由低收入者逐步扩大到被商业保险所排斥的老年群体创造条件。
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