卢飞虎 苏杰
（蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院；安徽蚌埠 233000 ）
摘要 目的：研究分析在去骨瓣减压术后早期（4-8周内）行三维钛网颅骨缺损修补术的手术中情况（皮瓣游离时间、手术中出血量、平均手术时间）、手术后患者神经功能恢复的情况以及手术后并发症的发生情况；探讨早期行颅骨缺损修补术是否比常规时期（3-6个月内）颅骨缺损修补手术具有较好的临床疗效。方法：回顾性分析2013年1月-2017 年12月颅脑损伤的患者在去骨瓣减压术后行颅骨缺损修补术共计70例。根据去骨瓣减压术后行颅骨修补的不同时期分为早期组（4-8周）和常规组（3-6个月）两组。分析比较两组患者总的手术平均时间、术中出血量、术中皮瓣分离时间以及术后6个月内两组患者出现的相应并发症情况，并通过 GOS 评分、NIHSS评分和KPS评分比较两组患者去骨瓣减压术后2周神经功能以及颅骨修补术后1个月、3个月、6 个月的神经功能恢复情况。结果：早期组患者手术平均时间缩短，头皮剥离时间较常规修补组明显缩短（P<0.05），出血量明显减少（P<0.05）；两组患者在颅骨缺损修补术后并发症发生率上面并无明显差异（P>0.05）。早期组患者术后 1个月的格拉斯哥评分（Glasgow outcome scale，GOS）、美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）和远期卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分和常规组相比较无统计学意义（P>0.05）；早期组患者在颅骨缺损修补术后3个月和6个月的GOS、NIHSS 和KPS评分和常规组相比较均有显著提高（P<0.05）。结论：在无明显手术禁忌症的情况下，颅骨修补术可在颅脑损伤去骨瓣减压术后4-8周内进行，其在皮瓣游离时间、术中出血量以及总的手术时间上面和常规组相比有明显的优势；同时早期组患者在术后的神经功能改善和恢复上面较常规组有较好的临床疗效，值得在临床上推广和应用。
关键词： 颅骨修补；颅骨缺损；颅脑损伤；三维钛网；早期
Analysis of The Clinical Effect of Early Three-dimensional Titanium Mesh Cranioplasty.
Lu Fei Hu Su Jie
（Bengbu Third People's Hospital affiliated to Bengbu Medical College）
ABSTRACT Objective：Analysis of the effects of three-dimensional titanium mesh cranioplasty (Skin flap free time,Bleeding volume during operation and Average operative time),postoperative complications and the effect on the recovery of nerve function after operation in the early (4-8 weeks) cranial repair of the skull defect after the decompression of bone flap. To explore whether early cranioplasty is superior to conventional surgery.Methods：Retrospective analysis was performed on 70 patients with craniocerebral defect after craniocerebral injury from January 2013 to December 2017. According to different stages of cranioplasty, decompressive craniectomy was divided into two groups: early group (4-8 weeks) and regular group (3-6 months). Compared two groups of patients' average operation time, intraoperative blood loss, intraoperative flap separation time, 6 months after corresponding complications of two groups of patients, and through the GOS score, NIHSS score and KPS score to compare two groups of patients after two weeks of decompression of skull flap of nerve function and the skull to repair the postoperative 1 month, 3 months, 6 months of neural function recovery.Results: The average time of operation in the early group was shorter, and the scalp peeling time was shorter than that in the conventional repair group (P<0.05), and the bleeding volume was significantly reduced (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of complications between two groups after cranioplasty (P> 0.05). In the early group, the Glasgow score (Glasgow outcome scale, GOS), the National Health Institute's neurological deficit score (NIHSS) and the long term Cartesian functional status (Karnofsky performance status, KPS) were not statistically significant compared with the conventional group (P>0.05) in the early group (P> 0.05); the early group was 3 months after the operation. The scores of GOS, NIHSS and KPS in 6 months were significantly higher than those in the conventional group (P<0.05).Conclusion:In the absence of obvious contraindications, cranioplasty can be carried out in the early 4-8 weeks after craniocerebral trauma decompression of craniocerebral trauma. It can reduce the free time of the flap, the amount of bleeding and the total operation time in th e operation. It is also beneficial to the recovery of the nerve function after the operation. It is worth popularizing and applying in the clinic.
Key words: Skull repair;Skull defect; Skull defect; Craniocerebral injury; Early stage of titanium mesh.
前言
颅骨修补术是对神经外科开颅术后以及颅脑外伤术后所致颅骨缺损进行修复的一类常见的手术。颅骨缺损患者通常并发脑内压力波动和脑脊液循环障碍的问题，导致脑组织血液供应灌注不足，能量代谢异常，可引起一些神经功能障碍（如肢体活动、言语功能等），给颅骨缺损患者的生活质量带来严重的影响【1】。因此，为了防止颅脑损伤症状的进一步加重和二次损伤，目前国内外神经外科临床医师给予行颅骨修补手术以恢复脑组织以外的保护屏障。颅骨修补术在起初主要是恢复颅脑外观保护脑组织，发展到如今的更多关注脑血流灌注的改善以及神经功能的恢复情况。当前普遍观点【2.3】，颅骨缺损的患者应在去骨瓣减压术后第3个月以后进行颅骨修补手术，对于有手术切口感染的患者，至少得延迟到6月甚至1年后方可进行颅骨修补术。随着研究的不断深入，国内外学者在颅骨修补时间上开始出现了争议，有学者认为早期行颅骨修补术，可有助于患者术后神经功能的改善和恢复，使得术后并发症的发生得以减少【4】。本次研究采用三维钛网作为颅骨修补材料，以回顾性研究的方式探讨去骨瓣减压颅骨缺损的早期(4-8周)钛网颅骨修补病人，并通过与传统（3-6月）的颅骨修补手术进行比较，探讨两者的临床疗效差异来分析去骨瓣减压术后早期三维钛网颅骨修补的临床疗效。本研究通过回顾分析我院神经外科2013年1月-2017年12月进行三维钛网颅骨修补的70例患者的相关临床资料并进行对比分析，探讨去骨瓣减压颅骨缺损的早期(4-8周)三维钛网颅骨修补病人，并通过与传统的颅骨修补手术进行比较，分析去骨瓣减压术后（4-8周）内行三维钛网颅骨修补的临床疗效。
1 材料和方法
1.1一般资料
纳入2013年1月—2017年12月期间蚌埠市第三人民医院神经外科因颅脑损伤（入选对象包括颅脑外伤或高血压脑出血）在行去骨瓣减压术之后颅骨缺损并行颅骨修补手术的患者临床资料70例。根据颅骨修补的间隔时期长短分为在去骨瓣减压术后4-8周内行颅骨修补术为早期组（其中女性患者12例，男性患者20例，共计32例，平均年龄为38岁；年龄分布区间为20-54岁，颅骨缺损平均面积为68.2cm2，缺损面积大小区间为46-78cm）和3-6个月常规组（共38例，其中女性患者11例，男性患者27例，共计38例，,平均年龄为38岁；年龄分布区间为23-58岁，颅骨缺损平均面积为66.4cm2，缺损面积大小区间为44-76cm）。早期组和常规组患者在性别、年龄以及术前病情等方面的一些基本条上不具有统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 两组患者的颅骨修补术的手术切口的选择都按照原来去颅骨瓣减压术的手术切口，而且均为同一治疗组主刀医师，使用由同一器械商家提供的三维钛网修补材料。具体手术方法是沿先前的切口切开头皮后翻开皮肌瓣使患者的损伤区骨缘能够充分暴露，然后将三维钛网正确的摆放在骨窗，使其与骨窗缘紧密贴合，使用钛钉将三维钛网固定在骨窗缘上，然后置引流管于皮瓣下方，术后第一天或第二天根据引流量及复查头颅CT情况拔出引流管。在跟台巡回护士和麻醉医师的共同协助下记录所有入组患者修补术中从切开头皮到完全游离皮瓣所需时间、从切开头皮到伤口缝合完毕所需时间以及手术过程中的估计失血量。
1.3观察指标
（1） 头皮剥离时间为切开头皮后到完全游离皮瓣暴露硬脑膜并由巡回护士帮助记录；由麻醉医师及其巡回护士协助配合主刀医师根据负压吸引器存储装置、术野引流袋液体量估算出术中出血量，手术总的时间由麻醉医师记录。
（2） 比较早期组及常规组患者GOS 评分、NIHSS评分和KPS评分分别在去骨瓣减压术后2周以及颅骨缺损修补术后 1个月 、3个月 、6个月的神经功能评分情况。对患者的术后随访在颅骨修补术后 1个月 、3个月和6 个月时患者入院复查时进行；如未能及时入院复查或者因路途等原因出行不便的患者进行电话随访，在患者及其家属知情后，对患者整体状况给予随访评分；此评分均有同一医师完成。在住院治疗和随访期间观察患者是否发生术后并发症如颅内血肿、皮下积血积液、头皮坏死、钛网松动、钛网外露、脑积水、继发性癫痫、切口感染等，并做相应记录。
1.4统计学方法
选用SPSS 16.0软件对数据进行分析，计量数据以（x±s）表示，计量资料比较采用两样本t检验，当P<0.05时，差异有统计学意义。
2 结果
2.1早期组与常规组患者颅骨修补手术情况相比较，早期组游离皮瓣时间相对于常规组明显缩短(P<0.O5)，出血量明显减少(P<0.05)，平均总的手术时间缩短，详见表1。
2.2两组患者在去骨瓣减压术后2周GOS评分、KPS评分、NIHSSI评分上面差异无统计学意义(P>0.05),详见表2；早期组患者术后 1个月GOS评分、NIHSS评分、KPS评分和常规组相比较差异无统计学意义（P>0.05）；虽然在颅骨修补术后1月早期组患者没有表现出明显优势，但是在颅骨修补术后第3个月和第6个月的随访情况中，早期组却明显优于常规组，见表3。
2.3早期组颅骨修补术后的患者在术后并发症的发生率上面与常规组相比较无明显差异(P>0.05)；见表4。
表1两组患者游离皮瓣时间、术中失血量及平均总手术时间比较结果(x±s)
3 讨论
起初，颅骨缺损的患者进行颅骨修补术其目的主要为恢复颅骨外形和减轻以及避免对脑组织损伤。近些年来，国内外临床及其基础研越来越多的关注颅骨修补术后颅脑生理功能及脑正常血流灌注的恢复和改善。Carmelo【5】研究表明一些患者的颅内压可通过颅骨修补术后恢复正常，神经功能在一定程度上也能得到改善和恢复。因此，颅骨修补术对颅骨缺损的患者是十分必要和有益的，早期行颅骨修补可促进神经功能的恢复，提高生活质量。
目前国内外一些研究人员提出早期行颅骨缺损修补可以促进患者神经功能恢复以及明显改善患者的临床症状【6.7】。所以现在国内外神经外科的研究学者关于对颅骨缺损的患者进行颅骨修补术的合适的时期的关注也越发强烈。Lin研究【8】证明了颅脑损伤后的3个月内是颅脑神经修复功能建立的最好时期，在早期行颅骨修补术能为尽早恢复神经功能提供有利条件。近期相关文献【9】显示，颅骨缺损时间长短与颅骨修补术后患者神经功能恢复情况存在相关性。虽然其作用机制和具体原理尚不完全明确，但是随着近年来CT三维重建在临床应用效果的凸显，使得三维钛网颅骨修补术在临床上应用广泛并起到了良好的诊疗效果。相关研究【10】发现，颅脑损伤的患者其神经功能的恢复最快的时期是在颅脑损伤术后1-3个月内，早期行颅骨修补术同时还可减少相应并发症的发生。随着研究的不断深入，神经外科临床医师对颅骨修补术将会有更好的认识，对手术时机的把握也将更加成熟，手术临床疗效也会更好。国内外大多数文献报道，颅脑外伤和脑出血患者在颅脑损伤后1-2周内进入水肿高峰期，在2-3周便进入脑水肿平衡和消退期【1】。去骨瓣减压术后，如果患者病情稳定，伤口愈合较好，无感染、无明显脑组织膨出等符合颅骨修补条件，应尽快进行早期修补手术。
在术中游离皮瓣过程中容易将硬脑膜分离破裂，如过不能及时处理可引发术后脑脊液漏、颅内血肿、皮瓣下积液以及感染等并发症。目前研究显示损伤修复过程中胶原纤维合成可于术后1-3周形成并可延续至1-2个月，由增生期的成纤维细胞产生的胶原蛋白新生胶原纤维具有一定张力和韧性【11】。在4-8周行颅骨修补术，可使硬脑膜较易分离，不易将其分离破和损伤脑组织，易于轻微剥离便可分离，早期性颅骨修补术更有利于皮瓣分离。有临床研究人员【12】证实颅骨修补术在术中出血及皮瓣游离时间上面超早期比传统手术时期具有明显优势。有【13】文献报道早期颅骨修补术在术后并发症的发生率上面相对于传统观点时期行颅骨修补术并没有增加。这与该研究结果一致。
对去骨瓣减压术后，如果患者病情稳定，伤口愈合较好，无感染、无明显脑组织膨出等符合颅骨修补条件以及经济条件允许的患者，可早期行颅骨修补术。早期（4-8周内）行三维钛网颅骨修补术相对于传统时期（3-6个月）具有较好的临床疗效，其不仅能缩短术中游离皮瓣的时间及手术总的时间，同时能减少术中出血量，而且还可以有利于神经功能的恢复，改善患者的生活质量，值得在临床上推广和应用。
参 考 文 献 (References)
[1] 王森.去骨瓣减压术后超早期三维钛网颅骨修补的临床研究[D].青岛大学,2017.
[2] Edson Bor-Seng-Shu,Eberval G. Figueiredo.Decompressive craniectomy: a meta-analysis of influences on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury A review[J].Journal of Neurosurgery. Spine,2012,17(Suppl.):589-596.
[3] 石伏军,蔡伟,李杨等.重型颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期行颅骨缺损修补疗效观察[J].宁夏医学杂志,2015,37(8):719-720.
[4] 李培建,樊 娟,张洪钿,等.重型颅脑损伤去骨瓣减压术预后相关因素分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(10):1055—1058.
[5] Carmelo A, Ficola A, Fravolini M L, etal. ICP and CBF regulation: effect of thedecompressive craniectomy.. Acta Neurochir Suppl. 2002;81:109-11.
[6] Liang W, Xiaofeng Y, Weiguo L, Gang S, Xuesheng Z, Fei C, Gu L. Cranioplasty of large cranial defect at an early stage after decompressive craniectomy performed for severe head trauma. J Craniofac Surg. 2007 May;18(3):526-532.
[7]毛丰,袁贤瑞.早期颅骨修补在脑外伤治疗中的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,09:35-36.
[8]Lin AY, Kinsella CR Jr, Rottgers SA, Smith DM, Grunwaldt LJ, Cooper GM, Losee JE. Custom porous polyethylene implants for large-scale pediatric skull reconstruction:early outcomes. J Craniofac Surg. 2012 Jan;23(1):67-70.
[9]周厚杰,郭强,刘宏斌,等.颅骨缺损患者脑血流改变对神经功能的影响[J].医学研究杂志,2015,04:117-119.
[10]Moreira-Gonzalez A ,Jackson IT,M iyawaki T,eta.Clinical out comein cran ioplasty:critical review in long-term follow-up[J].J Craniofac Surg,2003,14 (2 ):144-153.
[11]庞博. 颅脑损伤去骨瓣减压术后不同时期颅骨修补疗效观察[D].天津医科大学,2016.
[12]宋健,刘敏,杜浩,等.超早期颅骨修补术对皮瓣分离时间及术中出血量的影响[J].中国临床神经外科杂志,2014,06:337-339.
[13]Archavlis E, Carvi Y Nievas M. The impact of timing of cranioplasty in patients with large cranial defects after decompressive hemicraniectomy. Acta Neurochir(Wien).2012 Jun;154(6):1055-62.
论文作者:卢飞虎,苏杰
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
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