（青神县人民医院；四川眉山620460）
血液透析治疗是用于终末期肾病的治疗方法，在我们日常生活中较为常见，主要由于该疾病患者的数量不断增多，人们也就听得多了。有很多人对血液透析有所了解，知道其伴随多种并发症，如皮肤瘙痒、肿胀手综合征等，但对于并发症的了解较为欠缺。笔者在多年工作中，很多血液透析患者出现肿胀手综合征，但对其了解甚少，往往会提出为什么会发病的疑问，本文将对肿胀手综合征进行详细阐述。
1、肿胀手综合征的发病原因
动静脉内瘘使得动静脉间出现短路，增加上肢血流量，与常人相比，约为10倍即以上，一旦回流静脉相对狭窄后者聚堆狭窄时，上肢远端的静脉压力出现升高，从而引发肿胀手。然而，并非所有回流静脉狭窄者均出现肿胀手，部分患者的静脉狭窄无法使侧支循环形成，关闭内瘘，由此可见，内瘘通畅且回流静脉狭窄极易引发肿胀手。根据回流静脉的部位不同进行区分，其病因包括上肢静脉病变与中心静脉病变。
（1）中心静脉梗阻、狭窄
中心静脉表示头臂静脉、上脉静脉与锁骨下静脉。在回流静脉梗阻狭窄中，与浅静脉相比，中心静脉明显更多。在国内的一项研究数据中，中心静脉病变约为72.50%，浅静脉病变约为37.50%，分析其原因，可能与中心静脉的侧支循环更多存在相关性。中心静脉梗阻狭窄的原因有很多，如：中心静脉中置入除颤器导丝、起搏器、导管，中心静脉受到外力压迫，动静脉内瘘高血流量，慢性疾病造成血管损伤。
（2）浅静脉梗阻、狭窄
在内瘘口附近的浅静脉极易出现梗阻狭窄，主要由于血管损伤而引发。浅静脉闭塞狭窄引发肿胀手发生率与中心静脉相比，明显更少，很多浅静脉者仅仅出现闭塞或者形成静脉血栓，而不会出现肿胀手，发生此现象的原因可能和建立侧支循环的程度存在相关性。
（3）血管梗阻、狭窄病理分子机制
关于血管梗阻、狭窄病例分子研究中提出，血管内膜增生是静脉狭窄闭塞、动静脉内瘘使用失功的主要原因。血管平滑肌细胞向血管内膜迁移并增值从而引发血管内皮增生，而内皮细胞损伤是血管内膜增值的启动诱因，损伤原因包括异常血流模式、免疫损伤、再灌注、缺血、创伤等。在血管损伤炎症增值过程中，发挥作用的分子包括kruppel-loke factors、mTOR、IFNγ、TGF-β1。
2、肿胀手综合征的诊断
目前，临床在诊断肿胀手综合征时有很多辅助诊断方式，如MRI血管造影、CT血管造影、超声等，均具有各自的优缺点。超声诊断具有操作简单、无创等特点，可对血流流速进行测量，但影响效果不佳，极易受到操作者水平影响。静脉造影是诊断肿胀手综合征的首选方法，国内有学者选取肿胀手综合征患者10例进行研究，均使用CT血管呈现技术，以及图像的三维重建，根据狭窄血管直径和临床血管相比结果进行分析，共分为三个等级：轻度（<50），中度（50%-70%），重度（≥70%）。还要一项研究指出，肿胀肢体瘘口的尽心端使用造影剂注射能够获取清晰结果，且还可以使造影剂剂量减少。在患者造影检查以后，需及时排除机体内造影剂。
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3、肿胀手综合征的治疗
（1）保守治疗肿胀手综合征
目前，临床可采用保守治疗肿胀手综合征，即使用喜辽妥外敷、抬高患肢、握拳等方式治疗，有助于肿胀症状改善。在外敷治疗中，可使用的药物成分包含500g芒硝与50g大黄，两者混合均匀，在患处外敷，有助于改善临床症状。另外，取网球进行反复抓握的静力训练，有助于肱动脉、头静脉的直径增加，以及增加血流量，从而促进内瘘流畅性改善。近期，有学者指出使用红外照射对肿胀手综合征进行治疗，可使内瘘血流改善，并减轻炎症与内膜增生反应。其中，远红外是指特定波长的电磁波（波长为5.6-1000um），其能量可在皮下2-3cm穿透，通过非热力效应与热效应实现疾病的治疗。
（2）手术治疗
肿胀手综合征可使用手术治疗，分为开放手术与腔内治疗两种，根据患者的疾病情况与发病原因选择手术治疗。其中腔内治疗包括精辟血管支架置入术与精辟血管成型术，具有显著的短期效果，但复发率较高，远期疗效不佳。开放手术治疗包括手术重建，如移植血管间置术、狭窄部位补片成型术，与腔内治疗效相比，通畅率更高，但具有较大的创伤，复发概率也存在，在选择手术治疗时可根据患者的实际情况确定。
4、肿胀手综合征的护理
血液透析治疗本就是一种身心巨残类疾病，即对患者生理产生伤害，也损害患者的心理健康。一旦患者发生肿胀手综合征时，其恐惧、悲伤等情绪将更加严重，因此应当重视患者的心理护理，同时，在实施治疗时受到多种因素的影响，如术前饮食、手术环境等。可见护理对患者的重要性。
（1）心理护理
采用PPT、视频等方式向患者讲述疾病有关知识，积极与患者沟通，介绍住院环境、医疗设备等，消除患者恐惧与不安心理，给予患者支持与关爱，鼓励患者积极配合治疗，讲述治疗成功的案例，帮助患者树立自信心。
（2）患肢护理
密切关注患者的患肢末梢循环情况，注意患者不可受压与负重，不能实施血压测量、绑扎止血带有关操作，也不可输液输液与注射。肿胀肢体不能佩戴饰物，如手镯、手表，袖口与袖管要宽松，睡觉注意避免对患肢产生压迫。指导患者抬高患肢，有助于上肢静脉回流，水肿减轻。禁止挠抓皮肤，不可使用酒精等刺激皮肤物质与皮肤接触。
（3）饮食护理
结合患者的身体状态、饮食喜好制定饮食方案，合理饮食，营养均衡，不可暴饮暴食，禁辛辣、生冷食物，以富含维生素、蛋白质、纤维等清淡易消化食物为主，补充钙、钾等微量元素。
（4）围术期护理
术前：做好术前准备，指导患者术前饮食。
术中，指导患者保持安全、术式体位，根据手术情况等辅助患者适当调节体位。加强术中保温处理， 运用温毯机调节温度，加热输注与冲洗液体。做好术中配合，由手术室护士与医师密切配合，及时准确递送器械，观察患者临床症状，监测生命体征多项指标，并及时给与患者心理护理，通过播放音乐、与患者交谈等方式转移患者注意力，消除恐惧心理。做好术中器械管理，要求各项操作技严格执行无菌操作，佩戴手术室标标准衣物，加强手术室的消毒管理，有序摆放手术室物品，及时清除无关杂物。由专人管理手术器械，及时检查无菌物品，安全使用器械，并做好器械的高温消毒与灭菌等系列处理。
术后，观察患者血便、呕吐、发热等情况，及时采取措施进行处理。指导患者的饮食，以富含维生素、蛋白质等清淡食物为主，促进伤口愈合。指导患者正确用药方式，并叮嘱患者家属监督患者用药。
论文作者:任学君
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
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